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高額医療・高額介護合算療養費制度について

更新日:2016年4月1日

高額医療・高額介護合算療養費制度とは

 医療と介護の両方を利用している世帯の負担を軽減する制度です。

 医療費と介護サービス費のそれぞれの自己負担を合算して、年額で下表の算定基準額を超えた場合、超えた額が申請により支給されます。(ただし、超過額が500円以下の場合は支給されません。)

 

合算対象世帯

 医療及び介護の両制度ともに自己負担額がある世帯。この世帯とは7月31日現在加入している医療保険ごとの世帯になります。同一世帯であっても加入している医療保険が違うと合算できません。

 

同世帯の医療保険制度ごとの合算の範囲

  • 父と母の医療費および介護費を合算し、後期高齢者医療に申請する
  • 世帯主と長男の医療費および介護費を合算し、国民健康保険に申請する
  • 妻と次男の医療費および介護費を合算し、社会保険に申請する

7月31日時点で加入している医療保険制度ごとに合算します。

 

 

計算事例

国民健康保険加入世帯 70歳以上、計算期間12カ月、所得区分「一般」の場合

 

計算事例

「A(世帯主74歳) 医療費自己負担 年間48万円 」と「B(世帯員72歳) 介護サービス費自己負担 年間30万円」の合計、世帯負担額78万円の場合は、算定基準額の56万円を差し引き、22万円が支給されます。
この支給額の内訳は、国保から支給される135,384円と介護から支給される84,616円となります。

支給額は、7月31日現在加入している医療保険が計算し、自己負担額の比率に応じて按分され、医療保険、介護保険の両方から支給されます。

 

合算する費用の計算期間

 毎年8月1日から翌年7月31日までの12カ月間

 

合算対象となる医療費について

保険給付の対象となる療養のみで国民健康保険の高額療養費と同様です。

 

自己負担額の計算上の注意

  1. 月の初日から末日までを1ヶ月として計算します。
  2. 差額ベッド代等保険診療対象外のものや入院時の食事代は対象になりません。
  3. 70歳未満の方の場合 

 以下のとおり別々に計算して、21,000円以上のもののみ合算します。 

  • ひとつの病院、診療所ごとに計算します(入院・外来、医科・歯科は別計算)。
  • 院外処方で調剤を受けたときは、処方箋を出された医科(歯科)の一部負担金と合算します。
  1. 70歳以上の方の場合

 保険給付対象となるものであれば全ての一部負担金を合算します。

 

医療保険の高額療養費・介護保険の高額介護サービス費の対象になる場合は、その支給額を除いた自己負担額が計算対象となります。

 

高額介護合算療養費の算定基準額

【平成26年8月から平成27年7月まで】
70歳未満所得要件 70歳未満限度額 70歳以上所得要件 70歳以上限度額
所得901万円超 1,760,000円

上位所得(現役並所得)

670,000円
所得600万円超~901万円以下 1,350,000円

上位所得(現役並所得)

670,000円
所得210万円超~600万円以下 670,000円

一般

560,000円

所得210万円以下 630,000円

一般

560,000円

市民税非課税世帯 340,000円 市民税非課税2

310,000円

市民税非課税世帯 340,000円 市民税非課税1  190,000円

 

【平成27年8月から】
70歳未満所得要件 70歳未満限度額 70歳以上所得要件 70歳以上限度額
所得901万円超 2,120,000円

上位所得(現役並所得)

670,000円
所得600万円超~901万円以下 1,410,000円

上位所得(現役並所得)

670,000円
所得210万円超~600万円以下 670,000円

一般

560,000円

所得210万円以下 600,000円

一般

560,000円

市民税非課税世帯 340,000円 市民税非課税2

310,000円

市民税非課税世帯 340,000円 市民税非課税1 

190,000円

 

申請について

 7月31日時点で加入している医療保険に申請します。 7月31日時点で大津市国民健康保険に加入されている方は、保険年金課窓口で支給申請してください。

 

申請に必要なもの

  1. 大津市国民健康被保険者証
  2. 大津市介護被保険者証
  3. 印鑑(認印)
  4. 預金口座のわかるもの
  5. 自己負担額証明書(必要な方のみ)

 計算の対象となる期間中に加入している医療(介護)保険の変更があった場合、変更前の保険における自己負担も合算対象となります。この場合は、変更前の保険から交付される自己負担額証明書が必要となります。

 

高額医療・高額介護合算療養費の申請は、時効の関係で基準日(7月31日)の翌日から2年以内に申請してください。

 

お問い合わせ先
健康保険部 保険年金課
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2750
ファックス番号:077-525-8887
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