国民健康保険 医療費が高額になったとき(高額療養費)

更新日:2018年08月27日

国民健康保険の被保険者が医療機関で支払った1カ月分(歴月1日~末日まで)の医療費の一部負担金が、表の自己負担限度額(月額)を超えた場合に、申請によりその超えた額が高額療養費として支給される制度です。(償還払い)

また、あらかじめ市の窓口に申請して自己負担限度額にかかる認定証の交付を受けると、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。(現物給付)

なお、保険料を滞納していると、認定証の交付が受けられない場合があります。詳しくは、「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証」のページ参照)。

自己負担額の計算方法

  1. 月の1日から月末までの1カ月(暦月)ごとの受診について計算します。
  2. 保険がきかない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、計算の対象になりません。
  3. ひとつの病院、診療所ごとに計算します。ただし、同じ病院、診療所でも、外来(歯科のみ別計算)と入院は別計算になります。
    (院外処方で調剤をうけたときは、処方せんを出された医科(歯科)の一部負担金と合算します。)
  4. 以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。

(ア)70歳未満の人は、一つの医療機関(入院・外来、医科・歯科別)で、1カ月単位で計算した自己負担額(3割負担分)が21,000円以上のものだけが合算対象になります。
(イ)70歳以上75歳未満の方は計算した自己負担額(1割、2割、3割)のすべてが合算対象になります。

自己負担限度額(月額)

自己負担限度額は、年齢や所得によってそれぞれ異なります。(下記の表参照)70歳未満の方は平成27年1月診療分から自己負担限度額が3区分から5区分に改正されています。

70歳未満の方(平成27年1月診療分から)

自己負担限度額(月額)
  所得区分注1 3回目まで 4回目以降注2
所得901万円超

252,600円+ア
ア=(総医療費-842,000円)×1%

140,100 円
所得600万円超~901万円以下

167,400円+イ
イ=(総医療費-558,000円)×1%

93,000円
所得210万円超~600万円以下

80,100円+ウ
ウ=(総医療費-267,000円)×1%

44,400円
所得210万円以下 57,600円 44,400円
市民税非課税世帯注3 35,400円 24,600円
  • 注1 所得については同一世帯の全ての国保被保険者の基準所得額(総所得-基礎控除33万円)の合計額になります。
  • 注2 直近の12カ月間に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(多数該当の場合)には、4回目以降から適用される限度額のことです。
  • 注3 同一世帯の世帯主および世帯の被保険者全員が市民税非課税の方です。

その他

  • 毎年8月から12月は前年中の所得、1月から7月は前々年の所得をもとに区分判定を行います。
  • 償還払いの場合は申請してから支給を受けるまでに約4カ月以上かかります。

同じ世帯で合算できる場合

同じ世帯の中で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が高額療養費の支給対象となります。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(月額) (平成30年8月診療分から)

自己負担限度額(月額)
所得区分 窓口での負担割合 外来 (個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み3注1 (課税所得690万円以上) 高齢受給者証に記載されている負担割合 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% (140,100円)注4
現役並み2注1 (課税所得380万円以上) 高齢受給者証に記載されている負担割合 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% (93,000円)注4
現役並み1注1 (課税所得145万円以上) 高齢受給者証に記載されている負担割合 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% (44,400円)注4
一般 高齢受給者証に記載されている負担割合

18,000円

(年間144,000円上限)

57,600円

(44,400円)注4

市民税非課税2注2 高齢受給者証に記載されている負担割合

8,000円

24,600円
市民税非課税1注3 高齢受給者証に記載されている負担割合 8,000円 15,000円
  • 注1 同一世帯に一定の所得(市民税課税標準145万円)以上の70歳以上の国民健康保険の被保険者の方がいる世帯(ただし、収入が一定基準に満たない場合は、基準収入額の申請により「一般」の区分を適用)は、世帯の市民税課税所得に応じて現役並み3、現役並み2、現役並み1の区分に分かれます。
  • 注2 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税の世帯
  • 注3 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税で、その世帯の所得が一定基準に満たない世帯。毎年8月から12月は前年中の所得、1月から7月までは前々年の所得をもとに区分判定を行います。
  • 注4 (カッコ)内の数字は年4回以上、高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(外来のみの高額療養費の支給の場合は1回に数えません)

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(月額) (平成30年7月診療分まで)

自己負担限度額(月額) 
所得区分 窓口での負担割合 外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者注1 高齢受給者証に記載されている負担割合 57,600円 80,100円+A
A=(総医療費-267,000円)×1%
(44,400円)注4
一般 高齢受給者証に記載されている負担割合 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
(44,400円) 注4
市民税非課税2注2 高齢受給者証に記載されている負担割合 8,000円 24,600円
市民税非課税1注3 高齢受給者証に記載されている負担割合 8,000円 15,000円
  • 注1 同一世帯に一定の所得(市民税課税標準145万円)以上の70歳以上の国民健康保険の被保険者の方がいる世帯。ただし、収入が一定基準に満たない場合は、「一般」の区分を適用。 (基準収入額の申請が必要)
  • 注2 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税の世帯。
  • 注3 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税で、その世帯の所得が一定基準に満たない世帯。毎年8月から12月は前年中の所得、1月から7月は前々年の所得をもとに区分判定を行います。
  • 注4 (カッコ)内の数字は年4回以上、高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(外来のみの高額療養費の支給の場合は1回に数えません)

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(月額) (平成29年7月診療分まで)

自己負担限度額(月額)
所得区分 窓口での負担割合 外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者注1 高齢受給者証に記載されている負担割合 44,400円 80,100円+A
A=(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降の限度額 44,400円)
一般 高齢受給者証に記載されている負担割合 12,000円 44,400円
市民税非課税2注2 高齢受給者証に記載されている負担割合 8,000円 24,600円
市民税非課税1注3 高齢受給者証に記載されている負担割合 8,000円 15,000円

注1 同一世帯に一定の所得(市民税課税標準145万円)以上の70歳以上の国民健康保険の被保険者の方がいる世帯。ただし、収入が一定基準に満たない場合は、「一般」の区分を適用。 (基準収入額の申請が必要) 注2 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税の世帯。 注3 同一世帯の世帯主および国保被保険者全員が市民税非課税で、その世帯の所得が一定基準に満たない世帯。

毎年8月から12月は前年中の所得、1月から7月は前々年の所得をもとに区分判定を行います。

高額療養費の申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 本人確認書類
  • 領収書原本
  • 預金口座のわかるもの

注意

  1. 支払った金額のうち、保険診療分のみが高額療養費の対象になります。入院時の食事代や差額ベット代等は高額療養費の対象外です。
  2. 保険医療機関からの処方箋で薬局での支払をされた場合は、当該外来診療分と合算できます。
  3. 申請してから支払を受けるまで約4カ月かかります。また、医療機関からのレセプトの遅れ等に伴い、4カ月以上となる場合もあります。
  4. 保険料に未納があると振込みできない場合があります。
  5. 別世帯の方が申請される場合は委任状が必要です。
  6. 別世帯の方に振り込む場合は振込委任する旨を記入し押印が必要です。

高額療養費の計算例

(1)70歳未満のみの世帯の場合の高額療養費の計算例

  1. 1か月の月の自己負担額が限度額を超えた場合
  2. 同じ世帯で合算して限度額を超えた場合
  3. 高額療養費の支給を年4回以上受けた場合

(2)同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいる場合

75歳到達に伴う後期高齢者医療制度加入の特例

 月途中(2日から月末)での75歳到達により後期高齢者医療制度に加入する場合には、75歳到達月において、従前の医療保険制度(国民健康保険、被用者保険など)で自己負担限度額まで負担し、後期高齢者医療制度でも自己負担限度額まで負担することとなり、一部負担金の額が前月の2倍となるケースが生じることがあります。
このケースに対応するため、75歳到達月におけるそれぞれの制度の自己負担限度額は本来額の2分の1とする特例が設けられています。

高額療養費申請の時効について

高額療養費の申請について、起算日から2年で時効を迎えます。
時効の起算日は診療月の翌月1日とされており、時効の成立以降は給付が受けられなくなります。

国民健康保険高額療養費支給申請書のダウンロードについては、下記リンク先をご参照ください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部 保険年金課
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2750
ファックス番号:077-525-8887

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