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限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

更新日:2016年4月1日

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証とは

 入院や手術など高額な医療を受ける場合、「被保険者証」と「限度額適用認定証」(非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関へ提示することにより、一医療機関ごとの窓口での一部負担金(保険診療分)を下表の自己負担限度額以内にとどめることができます。

70歳未満の方

~認定証に表示されている適用区分と診療時の自己負担限度額~
適用区分 所得区分 自己負担限度額(月額)注1 標準負担額(一食あたり)
3回目まで 4回目以降注2

平成28年3月

診療分まで

平成28年4月

診療分から

所得901万円超

252,600円+ア

ア=(総医療費-842,000円)×1%

140,100円 260円

360円注3

所得600万円

~901万円以下

167,400円+イ

イ=(総医療費-558,000円)×1%

93,000円 260円

360円注3

所得210万円

~600万円以下

80,100円+ウ

ウ=(総医療費-267,000円)×1%

44,400円 260円

360円注3

所得210万円以下 57,600円 44,400円 260円

360円注3

市民税非課税世帯注4 35,400円 24,600円

210円

160円注5

210円

160円注5

  1. 自己負担限度額は1カ月(各月の1日から末日まで)の金額です。なお、食事代や差額ベット代などは含まれません。また、ひとつの国保世帯内で、同じ月内に個人ごと・医療機関ごと(入院・外来、医科・歯科別)で、21,000円以上の一部負担金を複数支払い、限度額え超えて負担された場合、高額療養費の申請により、差額がお返しできます。
  2. 過去12カ月間にひとつの国保世帯内で、4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降から適用される自己負担限度額です。
  3. 制度改正に伴い、平成28年4月1日から標準負担額が1食につき360円となります。ただし、指定難病・小児慢性特定疾病を患っている方などは従来と同様の標準負担額となります。
  4. 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方です。
  5. 過去12カ月の入院日数が91日以上かつ長期認定を受けた場合の標準負担額です。

~有効期限について~

  • 原則、認定証の有効期限は7月末ですが、それまでに70歳を迎えられる方は、適用区分が変更になるため、誕生月の月末(1日生まれの方は前日)が有効期限となります。

 

70歳以上75歳未満の方(市民税非課税世帯のみ)

~認定証に表示されている適用区分と診療時の自己負担限度額~
適用区分 自己負担限度額(月額)注1 標準負担額(一食あたり)

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

非課税 2 注2 8,000円 24,600円

210円

160円注4

非課税 1 注3 8,000円 15,000円 100円
  1. 自己負担限度額は1カ月(各月の1日から末日まで)の金額です。なお、食事代や差額ベット代などは含まれません。また、同じ月内に複数の医療機関で一部負担金を支払い、限度額え超えて負担された場合、高額療養費の申請により、差額がお返しできます。
  2. 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が市民税非課税の方です。
  3. 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が市民税非課税の世帯で、世帯の所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方です。
  4. 過去12カ月の入院日数が91日以上かつ長期認定を受けた場合の標準負担額です。

~有効期限について~

  • 原則、認定証の有効期限は7月末ですが、それまでに75歳を迎えられる方は、後期高齢者医療制度に該当されるため、誕生日の前日が有効期限となります。

 

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

 「70歳未満の方」と「70歳以上75歳未満非課税世帯の方」で限度額適用認定証が必要な方は、事前に申請が必要となります。申請は保険年金課窓口もしくは最寄の支所で可能です。

 なお、限度額適用認定証および標準負担額減額認定証の発効期日は「申請月の初日(申請月の加入者については加入日)」となります。

*注意事項*

  • 70歳未満の方で保険料に未納がある世帯の場合、「限度額適用認定証」は交付できません。
  • 所得の申告をしていない方は所得判定ができませんので、所得申告をしていただくことになります。また、転入してこられた方は「前住所地の所得証明書」や「前住所地での市民税課税(非課税)証明書」などが必要となります。
  • 70歳以上の課税世帯の方は、「高齢受給者証(70歳以上の方に発行)」の提示により、自己負担限度額までのお支払いとなりますので、「限度額適用認定証」は必要ありません。

 

◆例 1人がひとつの病院に入院し、1カ月で100万円の医療費がかかった場合(所得210万円~600万円以下の方)

(1) 限度額認定証の交付をうけている場合

  • 医療機関での自己負担額 80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% = 87,430円の支払い

(2) 限度額認定証の交付を受けていない場合

  • 医療機関での自己負担額の支払い3割負担 = 300,000円の支払い
  • 高額療養費の申請による支給 300,000円-87,430円=212,570円を償還払い

 最終的な自己負担金額(87,430円)は同じですが、限度額適用認定証を交付されていない場合は、一旦医療機関の窓口で3割分を負担していただくことになり、その後、保険年金課窓口もしくは支所で高額療養費の申請が必要となります。なお、高額療養費の支給(償還払い)には、3ヵ月程度の期間が必要となります。 

 

限度額適用・標準負担額減額認定書申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • (他世帯の方が申請手続きする場合)申請に来る方の本人確認書類
  • (市外からの転入者の場合)前住所地の所得証明書・市民税課税(非課税)証明書

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書のダウンロードについては下記リンク先をご参照ください。

国民健康保険に関する申請書ダウンロード

お問い合わせ先
健康保険部 保険年金課
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2750
ファックス番号:077-525-8887
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