後期高齢者医療制度　申請書類等のダウンロード

窓口負担割合の判定

基準収入額適用申請書 (PDFファイル: 140.0KB)

入院や高額な外来受診時の負担額の減額

限度額適用認定申請書 (PDFファイル: 107.1KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 135.0KB)

特定疾病

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 107.0KB)

特定疾病療養に関する医師の意見書 (PDFファイル: 71.0KB)

保険料の納付方法の変更手続き

納付方法を年金天引きから口座振替へ変更する場合

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(特別徴収から普通徴収) (PDFファイル: 36.4KB)

納付方法を口座振替から年金天引きへ戻す場合

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(普通徴収から特別徴収) (PDFファイル: 93.4KB)

障害認定を受ける・障害認定を撤回

障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 (PDFファイル: 109.9KB)

被保険者証等の再交付

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 132.3KB)

後期高齢者医療制度にかかる通知等の送付先変更

送付先変更申請書 (PDFファイル: 197.4KB)

負担が高額になった

高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 177.4KB)

医療費を全額負担した

療養費支給申請書(一般用) (PDFファイル: 202.4KB)

診療内容明細書(Form A) (PDFファイル: 46.4KB)

領収明細書(Form B) (PDFファイル: 11.8KB)

歯科診療内容明細書 (PDFファイル: 10.3KB)

国際疾病分類表 (PDFファイル: 171.0KB)

調査に関わる同意書 (PDFファイル: 99.4KB)

入院時食事代の返金

食事（生活）療養差額支給申請書 (PDFファイル: 188.5KB)

葬祭をおこなった

葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 202.8KB)

交通事故にあった

第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 107.8KB)

事故発生状況報告書 (PDFファイル: 116.5KB)

同意書（被害者側） (PDFファイル: 80.0KB)

誓約書（加害者側） (PDFファイル: 44.8KB)

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 111.5KB)

医療と介護の負担軽減

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDFファイル: 309.8KB)

住所地特例対象施設へ転出される場合

住所地特例適用（変更・終了）に関する届書 (PDFファイル: 118.4KB)

添付書面

委任状 (PDFファイル: 119.3KB)

委任状(高額介護合算用) (PDFファイル: 82.9KB)

申立書・誓約書 (PDFファイル: 73.7KB)

申立書・誓約書(高額介護合算用) (PDFファイル: 38.2KB)

申請書様式はこちらからもダウンロードできます

滋賀県後期高齢者医療広域連合ホームページ申請書一覧