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介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書・小規模住宅改造経費助成工事完了報告書

更新日:2018年4月26日

同申請書は「介護保険」と「小規模住宅改造経費助成金制度」の2つの異なる制度を1つの申請書で処理できるようまとめた申請書になっています。それぞれの制度についての説明については下記をご覧いただき、注意願います。

介護保険に関して

内容

介護保険の要支援・要介護認定を受けた方が住宅の改修(対象内容:手すりの取り付け・段差解消・床材の変更・扉の変更・和式から洋式への便器の交換)をしたときの申請

申請に必要なもの

(1)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給事前承認申請をされた場合と、(2)事前申請をせず住宅改修費を全額支払われた場合と異なります。

(1)事前に申請をした場合

  • 住宅改修費適用額の1割または2割分(端数切り上げ)の領収書
    (注)自己負担が発生する場合はその分の領収書も添付。
  • 住宅改修の施工前後の工事写真(撮影日入りのもの)
  • 請求書・代理受領委任状(市の様式)

(2)事前に申請をしていない場合

  • 住宅改修が必要と認められる理由を記載した所見書
  • 住宅改修の見積書(工事明細も含む)
  • 住宅改修全額の領収書
  • 住宅改修部分の平面図(段差解消を伴う工事等の場合は施工箇所の断面図も含む)
  • 住宅改修を行う住宅の所有者が認定を受けて頂いている方と異なる場合は、住宅所有者の承諾書
  • 住宅改修の施工前後の工事写真(撮影日入りのもの)

申請

申請書の申請者欄は、ご本人もしくはご家族です。申請手続きについてはケアマネジャーまたは地域包括支援センターにご相談ください。

受付窓口

介護保険課(市役所本館2階)

注意

介護保険の給付(総額の9割または8割分)の方法には2通りあり、(1)改修前に事前申請をして頂き、改修後利用者負担(1割または2割)分のみ利用者の方が支払い、支給申請をして頂いた後、介護保険の給付(9割または8割)は施工業者に大津市が直接支払う「現物給付」、(2)住宅改修をして、いったん利用者の方が全額10割分支払い、その後支給申請をして頂き、大津市が利用者の方に介護保険の給付(9割または8割)分を支払う「償還払」があります。

要支援・要介護認定を受けられた後は、事前に申請を頂く「現物給付」で、要支援・要介護認定の申請をして頂き要介護認定の決定までの間等の緊急の場合は、「償還払」で申請して頂くこととしています。

介護保険適用については、対象の工事内容として上記5項目ありますが、ご本人の身体状態からの必要性からも判断いたしますので、ご本人の身体状態から必要がない場合は介護保険の住宅改修の適用とはならない場合があります。

申請書に必要なものとしての「住宅改修が必要と認められる理由を記載した所見書」はケアマネジャーが作成することとしております。

申請に関しては、ケアプランを作成しているケアマネジャーがいらっしゃる場合、ケアマネジャーにご相談ください。

また、要介護認定を受けている方でも、他の介護保険のサービスをうけず、ケアマネジャーと契約をされていない方は、市内にある最寄の地域包括支援センターにご相談ください。

小規模住宅改造経費助成金制度に関して

内容

小規模住宅改造経費助成金申請書の提出により、工事前に申請を行っていた改修工事が完了した後に、その報告を行うためのものです。

報告に必要なもの

  • 住宅改修後の完了写真(工事前、後の比較ができ、撮影日の入っているもの)2部
  • 住宅改修の領収書(利用者2分の1負担分、端数切り上げ)
  • 請求書・代理受領委任状(市の様式)

報告者

報告者名(申請者氏名欄)は事前に提出した申請者と同じものを記入してください。

受付窓口

長寿政策課(市役所本館2階)

注意

報告書の申請者名と、請求書の申請者名は同じものにし、印鑑は申請時と同一のものを押印してください。助成金の支払時期は報告書提出の当月末締め翌月末払いとなります。

ダウンロード

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(EXCEL:42.5KB)

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(PDF:86.5KB)

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費請求書・代理受領委任状(WORD:30KB)

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費請求書・代理受領委任状(PDF:84.7KB)

介護保険適用の住宅改修を施工される業者様へのお願いと注意事項(PDF:203.9KB)

お問い合わせ先
健康保険部 介護保険課
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号:077-528-2753
ファックス番号:077-526-8382
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