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後期高齢者医療の申請書類などのダウンロード

更新日:2018年2月19日

窓口負担割合の判定

基準収入額適用申請書(PDF:123.6KB)

入院時の負担額の減額

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:50.5KB)

特定疾病

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF:91.2KB)

特定疾病療養に関する医師の意見書(PDF:56.2KB)

保険料の納付方法の変更手続き

納付方法を年金天引きから口座振替へ変更する場合

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(特別徴収から普通徴収)(PDF:53.1KB)

納付方法を口座振替から年金天引きへ戻す場合

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(普通徴収から特別徴収)(PDF:45.9KB)

障害認定を受ける・障害認定を撤回

障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF:83.5KB)

被保険者証等の再交付

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書(PDF:41.7KB)

後期高齢者医療制度にかかる通知等の送付先変更

送付先変更申請書(PDF:158.5KB)

負担が高額になった

高額療養費支給申請書(PDF:133.1KB)

医療費を全額負担した

療養費支給申請書(一般用)(PDF:138.5KB)

療養費支給申請書(はり・きゅう用)(PDF:217.7KB)

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(PDF:206.6KB)

療養費支給申請書(柔道整復用)(PDF:163.1KB)

海外療養費の場合、下記の様式も利用ください

診療内容明細書(Form A)(PDF:46.3KB)

領収明細書(Form B)(PDF:11.8KB)

歯科診療内容明細書(PDF:10.3KB)

国際疾病分類表(PDF:171KB)

入院時食事代の返金

食事(生活)療養差額支給申請書(PDF:134.9KB)

葬祭をおこなった

葬祭費支給申請書(PDF:168.3KB)

交通事故にあった

第三者行為求償事務提出書類一式(PDF:197.1KB)

医療と介護の負担軽減

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF:262.6KB)

添付書面

必要に応じて

委任状(PDF:63.8KB)

委任状(高額介護合算用)(PDF:66.9KB)

申立・誓約書(PDF:50.8KB)

申立・誓約書(高額介護合算用)(PDF:94.8KB)

お問い合わせ先
健康保険部 保険年金課 高齢者医療係
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2687
ファックス番号:077-525-8887
メールを送る

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お問い合わせ先

健康保険部 保険年金課 高齢者医療係
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