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後期高齢者医療制度 医療費を全額自己負担した場合(療養費)

更新日:2018年6月29日

次のような場合は、被保険者が医療費の全額をいったん支払いしますが、申請により滋賀県後期高齢医療広域連合が内容を審査して認められれば一部負担金相当額を差し引いた額が支給されます。但し、自由診療扱いとして治療を受けた場合は、支給額が減額になる場合があります。

自由診療

 医療機関による診療には、「保険診療」と「自由診療」があります。「保険診療」は、国で決めた診療報酬に基づいて診療を行うものです。自由診療は、この診療報酬に基づかず、医療機関の裁量により診療費を決定するもので、一般的には保険診療よりも診療費が高くなる傾向があります。自由診療により診療を行うケースは、仕事中のケガなどによる労災保険適用の場合や交通事故等で被保険者証を使わずに診療を受けた場合がなどがあります。

療養費の申請は、時効の関係で治療費を支払った日の翌日から2年以内に申請してください。

急病や旅行中など、被保険者証を持たずに病院にかかったとき

やむを得ない理由で被保険者証を持たずに受診したときや、保険診療を扱っていない医療機関にかかり費用を全額支払った場合

 手続きに必要なもの

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(一般用)
  • 領収書
  • 診療内容の明細書(レセプト)
    (受診した医療機関へ依頼してください)
  • 預金通帳など口座番号等のわかるもの
  • 委任状
    (被保険者以外の口座に振り込む場合は、申請書の下段にある被保険者からの委任状が必要)
  • 申立・誓約書
    (被保険者が死亡していて、相続人で申請する場合に必要)
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)

ダウンロード

療養費支給申請書(一般)(PDF:169.3KB)

申立・誓約書(PDF:50.8KB)

海外で急病になり、やむを得ず診療を受けたとき(海外療養費)

 海外旅行中に医療を受けて費用を負担した場合(治療目的の渡航は除く)

 手続きに必要なもの

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(一般用)
  • 領収書(海外で支払った領収書の原本)
  • 診療内容明細書(Form A) (受診した海外の医療機関で記入)
  • 領収明細書(Form B) (受診した海外の医療機関で記入)
  • 歯科診療内容明細書 (受診した海外の医療機関で記入)
  • 国際疾病分類表
  • 預金通帳など口座番号等のわかるもの
  • 委任状(被保険者以外の口座に振り込む場合は、申請書の下段にある被保険者からの委任状が必要)
  • 申立・誓約書(被保険者が死亡していて、相続人で申請する場合に必要)
  • 被保険者証
  • 海外で治療を受けた方のパスポート(帰国または再入国されてから申請してください。出入国時には必ずパスポートの証印(出入国スタンプ)を受けてください。証印が確認できない場合は、別に出入国に係る証明書を提出いただきます。証明書の発行にあたっては、海外で受診した方が法務省に対して請求いただく必要があります。)
  • 印鑑(認印)

注意

  1. 手続き書類には海外の医療機関で作成するものがあります。出国前に書類をご用意ください。
  2. 外国語で作成されている書類には、日本語の翻訳文の添付が必要です。
  3. 費用額は日本で同様の傷病で治療した場合の費用額におきかえられます。また支給額は、支給決定日時点でのレートで換算されますのでご了承ください。

ダウンロード

療養費支給申請書(一般用)(PDF:169.3KB)

診療内容明細書(Form A)(PDF:46.3KB)

領収明細書(Form B)(PDF:11.8KB)

歯科診療内容明細書(PDF:10.3KB)

国際疾病分類表(PDF:171KB)

申立・誓約書(PDF:50.8KB)

治療用装具(補装具)を作ったとき

 医師が必要と認めた関節装具やコルセットなどを装着するため費用を全額支払った場合

 手続きに必要なもの

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(一般用)
  • 領収書
  • 医師の意見書及び装具装着証明書
  • 写真等の対象物がわかるもの(靴型装具購入の場合のみ)
  • 預金通帳など口座番号等のわかるもの
  • 委任状(被保険者以外の口座に振り込む場合は、申請書の下段にある被保険者からの委任状が必要)
  • 申立・誓約書(被保険者が死亡していて、相続人で申請する場合に必要)
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)

ダウンロード

療養費支給申請書(一般用)(PDF:169.3KB)

申立・誓約書(PDF:50.8KB)

医師が必要と認めた鍼・灸・あんま・マッサージ・柔道整復の施術を受けたとき

 医師の同意書または診断書を得て施術を受けた場合

 手続きに必要なもの

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(はり・きゅう用)
  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(柔道整復用)
  • 施術内容と費用が明細な領収書
  • 医師の同意書か診断書
  • 預金通帳など口座番号等のわかるもの
  • 申立・誓約書(被保険者が死亡していて、相続人で申請する場合に必要)
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)

ダウンロード

療養費支給申請書(はり・きゅう)(PDF:222.1KB)

療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(PDF:211.4KB)

療養費支給申請書(柔道整復用)(PDF:173.1KB)

申立・誓約書(PDF:50.8KB)

移送費について 被保険者が、医療を受けるために病院・診療所に移送され、滋賀県後期高齢者医療広域連合が次のいずれにも該当すると認める場合は、移送費として全額を支給します。

  • 移送の目的である療養が、保険診療として適切であること。
  • 療養の目的である病気・けがにより患者の移動が困難であること。
  • 緊急、その他やむを得ないこと。

お問合せ先

滋賀県後期高齢者医療広域連合
電話番号 077-522-3013

または保険年金課までお問い合わせください。
健康保険部 保険年金課
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2687
ファックス番号:077-525-8887

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療養費支給申請書(一般用)(PDF:169.3KB)

療養費支給申請書(はり・きゅう用)(PDF:222.1KB)

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(PDF:211.4KB)

療養費支給申請書(柔道整復用)(PDF:173.1KB)

お問い合わせ先
健康保険部 保険年金課 高齢者医療係
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2687
ファックス番号:077-525-8887
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お問い合わせ先

健康保険部 保険年金課 高齢者医療係
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2687
ファックス番号:077-525-8887
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