医事薬事関係届出様式　【医薬品販売業等】関係の申請書

更新日：2023年02月17日

届出に際しご不明な点がございましたら、ご連絡ください。また新規許可・登録申請の際には、必ず事前にご相談ください。

連絡先

保健総務課　医事薬事係
電話番号：077-522-6757

注意1）平成25年法律第84号の公布に伴い、平成26年11月25日より「薬事法」の名称は「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」に変更されました。
注意2）下表において、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」を「法」、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令」を「施行令」と言います。

詳細
申請・届出の目的 申請・届出様式名・ファイル・備考
薬局を開設する場合 薬局開設許可申請書（様式第1）
(PDFファイル:169.2KB)
(Wordファイル:53.5KB)
備考：法第4条第1項
  薬局開設許可申請手続きについて
(PDFファイル:282.5KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 構造設備の概要（薬局）
(PDFファイル:70.4KB)
(Wordファイル:50KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 管理者及びその他資格者に関する書類
(PDFファイル:60.9KB)
(Excelブック:31.5KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 特定販売に関する書類
(PDFファイル:98.1KB)
(Wordファイル:41KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 雇用関係証書
(PDFファイル:30.5KB)
(Wordファイル:22.4KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 勤務表（薬局）
(PDFファイル:299.4KB)
(Excelファイル:246.5KB)
薬局開設許可申請書（添付資料） 診断書
(PDFファイル:108.4KB)
(Wordファイル:33KB)
薬局製造販売医薬品の製造販売業の許可を受ける場合 薬局製造販売医薬品（薬局製剤）製造販売業許可申請書
(PDFファイル:153.2KB)
(Wordファイル:46KB)
備考：法第12条第1項
薬局製造販売医薬品の製造業の許可を受ける場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造業許可申請書
(PDFファイル:193.1KB)
(Wordファイル:54.5KB)
備考：法第13条第1項
薬局製造販売医薬品の製造販売承認を受ける場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売承認申請書
(PDFファイル:183KB)
(Wordファイル:683KB)
備考：法第14条第1項
薬局製造販売医薬品（薬局製剤）の製造販売の届け出を行う場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売届書
(PDFファイル:59.2KB)
(Wordファイル:41KB)
備考：法第14条の9第1項
製造販売承認を受けた薬局製剤のうち、今後、製造販売することがない品目について、その承認を整理するとき 薬局製剤承認整理届書
(PDFファイル:34.4KB)
(Wordファイル:33.5KB)
備考：昭和46年6月29日付け薬発第588号薬務局長通知
店舗販売業の許可を受ける場合 店舗販売業許可申請書（様式第76）
(PDFファイル:159.2KB)
(Wordファイル:51.5KB)
備考：法第26条第1項
  店舗販売業許可申請手続きについて
(PDFファイル:413.2KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 構造設備の概要(店舗販売業）
(PDFファイル:113.7KB)
(Wordファイル:42KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 管理者及びその他資格者に関する書類
(PDFファイル:60.9KB)
(Excelブック:31.5KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 特定販売に関する書類
(PDFファイル:98KB)
(Wordファイル:41KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 雇用関係証書
(PDFファイル:30.5KB)
(Wordファイル:22.4KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 勤務表
(PDFファイル:299.4KB)
(Excelファイル:246.5KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 診断書
(PDFファイル:108.4KB)
(Wordファイル:33KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 業務従事証明書（登録販売者用） 
(PDFファイル:49.3KB)
(Wordファイル:33.3KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 実務従事証明書（一般従事者用）
(PDFアイル:48.1KB)
(Wordファイル:29.7KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 業務従事確認書（登録販売者用） 
(PDFファイル:64.7KB)
(Wordファイル:27KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 実務従事確認書（一般従事者用）
(PDFファイル:51.3KB)
(Wordファイル:24.7KB)
店舗販売業許可申請書（添付資料） 勤務状況報告書
(PDFファイル:64.1KB)
(Wordファイル:27.6KB)
卸売販売業の許可を受ける場合 卸売販売業許可申請書（様式第86）
(PDFファイル:169.8KB)
(Wordファイル:51KB)
備考：法第34条
  卸売販売業許可申請手続きについて
(PDFファイル:372.9KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 構造設備の概要（卸売販売業）
(PDFファイル:102.6KB)
(Wordファイル:39.5KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 雇用関係証書
(PDFファイル:30.5KB)
(Wordファイル:22.4KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 実務経験年数証明書（卸売販売業）
(PDFファイル:35.6KB)
(Wordファイル:31KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 管理薬剤師兼務適用願書（卸売販売業）
(PDFファイル:54.3KB)
(Wordファイル:31.5KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 適用願書（卸売販売業）
(PDFファイル:49KB)
(Wordファイル:30KB)
卸売販売業許可申請書（添付資料） 診断書
(PDFファイル:108.4KB)
(Wordファイル:33KB)
高度管理医療機器等販売(貸与)業の許可を受ける場合 高度管理医療機器等販売（貸与）業許可申請書
(PDFファイル:169.3KB)
(Wordファイル:50.5KB)
備考：法第39条第1項
高度管理医療機器等販売（貸与）業許可申請書（添付資料） 構造設備の概要（高度管理医療機器等）
(PDFファイル:47.3KB)
(Wordファイル:34.5KB)
高度管理医療機器等販売（貸与）業許可申請書（添付資料） 診断書
(PDFファイル:107.7KB)                               (Wordファイル:33KB)                    
高度管理医療機器等販売（貸与）業許可申請書（添付資料） 雇用関係証書（高度管理医療機器等）
(PDFファイル:33.6KB)
(Wordファイル:22.2KB)
高度管理医療機器等販売（貸与）業の遵守事項 高度管理医療機器等を販売・貸与等される皆様へ 
(PDFファイル:662KB)
許可証の記載事項に変更が生じた場合 許可証書換え交付申請書
(PDFファイル:65KB)
(Wordファイル:40.5KB)
備考：施行令第45条
許可証を紛失又はき損した場合 許可証再交付申請書
(PDFファイル:58.6KB)
(Wordファイル:39KB)
備考：施行令第46条

紛失理由書
(PDFファイル:46.3KB)
(Wordファイル:32KB)
許可申請（届出）の内容に変更が生じた場合 変更届書（様式第6）
(PDFファイル:104.2KB)
(Wordファイル:60KB)
備考：法第10条
業を廃止、休止もしくは再開した場合 休止・廃止・再開届書（様式第8）
(PDFファイル:61KB)
(Wordファイル:39.5KB)
備考：法第10条
管理医療機器販売(貸与)業を行う場合 管理医療機器販売（貸与）業届書
(PDFファイル:209.6KB)
(Wordファイル:55KB)
備考：法第39条の3第11項
前年における総取扱い処方箋枚数の届書 取扱処方箋数届書
(PDFファイル:44.5KB)
(Wordファイル:36KB)
備考：施行令第2条

提出先

〒520-0047
大津市浜大津四丁目1番1号　明日都浜大津1階
大津市保健所保健総務課　医事薬事係

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部保健所 保健総務課 医事薬事係
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1番1号　明日都浜大津1階
電話番号：077-522-6757
ファックス番号：077-525-6161

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