福祉医療費受給券等をお持ちの方の第三者行為（交通事故等）に係る届出について
交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によってケガをし、その治療の際に福祉医療費受給券等を使用する場合は大津市への届出が必要です。
治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。そこで、届出によって、大津市が、治療費の被保険者負担分（2割又は3割）について、一時的に立て替えを行い、後日、第三者（加害者）に対し、立て替えた費用を請求することになります。
事故に遭ったら
交通事故に遭った場合は安易に「大丈夫」と言わず、必ず警察署に事故（人身事故）の届出を行い、今後治療が必要になることを想定して、必ず、相手の住所・氏名・連絡先・損害保険会社などを確認しましょう。
また、その場で示談をした場合は加入されている健康保険証及び福祉医療費受給券等は使用できませんので注意してください。
届出が必要な場合
- 交通事故（自転車事故のときも）でケガをしたとき
- 暴力行為を受けてケガをしたとき
- 他人の飼い犬にかまれたとき
- 落下物に当たってケガをしたとき
- 食中毒になったとき
- ゴルフボールに当たってケガをしたとき
注意事項
自損事故の場合でも届出が必要です。
次の場合は福祉医療費受給券等は使えません
- その場で示談をしたとき
- 業務中や、通勤中のケガは労災保険の対象になります。
- 犯罪行為や故意の事故
- 飲酒運転や無免許運転などの法令違反の事故
届出に必要なもの
| 1．第三者行為による傷病届（福祉医療用） | 交通事故証明書を参考に、日時や場所を記入してください。 また、自賠責保険証明書や任意保険証明書を参考に必ず保険会社や証券番号を記入してください。 |
|---|---|
| 2．委任状 | 被害者の方が記入してください。 |
| 3．念書（兼同意書） | 被害者の方が記入してください。 |
| 4．誓約書 | 加害者の方（未成年の場合は親権者）が記入してください。 |
| 5．交通事故証明書 | 1部提出してください（コピーでも可） 交通事故証明書の「照合記録簿の種別」欄に「人身事故」と記載されているか確認してください。 「物件事故」と記載されている場合は「人身事故証明書入手不能理由書」も併せてご提出ください。 |
| 1．第三者行為による傷病届（福祉医療用） | 暴力行為、動物等により受傷したときなど提出してください。 |
|---|---|
| 2．念書（兼同意書） | 被害者の方が記入してください。 |
| 3．誓約書 | 加害者の方（未成年の場合は親権者）が記入してください。 |
| 1．第三者行為による傷病届（福祉医療用） | 交通事故証明書を参考に、日時や場所を記入してください。 |
|---|---|
| 2．交通事故証明書 | 1部提出してください（コピーでも可） 第三者（加害者）がいないことを確認するため、必要となりますので必ずご用意ください。（事故の種別は問いません） |
その他注意点
- 書類上、「被害者」「加害者」とありますが、過失の大小ではなく、ケガをされた被保険者=被害者として、記入してください。
- 国民健康保険や健康保険、後期高齢者医療保険などの健康保険証を福祉医療費受給券等と同時に使用された場合、同様の書類を保険者へ提出する必要がございますので、使用された旨申し出てください。
保険医療機関等のみなさまへ
福祉医療費受給券等をお持ちの方で交通事故等の治療で来院された方がいらっしゃいましたら、保険年金課医療助成係までご連絡いただきますよう、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
届出様式・記入例
届出様式と記入例については、下記リンク先からダウンロード取得していただけます。 プリントアウトしていただき、必要事項を記入し、添付書類を同封のうえ、郵送または、保険年金課もしくは最寄りの支所にてご提出いただきますようお願いします。
交通事故の場合
- 第三者行為による傷病届（福祉医療用）(PDFファイル:122.4KB)
- 委任状(PDFファイル:73KB)
- 念書（兼同意書）(PDFファイル:113.9KB)
- 誓約書(PDFファイル:91.4KB)
- 交通事故証明書(PDFファイル:195KB)
- 交通事故証明書入手不能理由書(PDFファイル:67.8KB)
- 人身事故証明書入手不能理由書(PDFファイル:96.3KB)
- 提出書類記入例(PDFファイル:940.4KB)
更新日：2022年03月25日