介護保険 事業所指定・変更等にかかる共通様式
指定・変更・休止・廃止等にかかる共通様式について
指定・変更・休止・廃止等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
各サービス個別の様式については、関連リンクの該当ページからダウンロードしてください。
地域密着型サービス（地域密着型通所介護を除く）は、様式が異なります。リンク先からダウンロードしてご利用ください。
サービス新規指定申請時の届出様式
「様式第2号 指定申請書」は、居宅介護支援、地域密着型通所介護は別様式となります。下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
「指定申請書類連絡先」は指定申請書と併せて提出してください。
指定・許可申請書（様式第2号） (Wordファイル: 71.0KB)
指定・許可申請書（様式第2号） (PDFファイル: 126.3KB)
指定・許可申請書（様式第2号）記入例 (PDFファイル: 152.5KB)
届出様式
勤務形態一覧表
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 46.5KB)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (PDFファイル: 68.3KB)
経歴書
平面図
事業所の部屋別施設一覧表
(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設事業所のみ提出が必要です
参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 (Wordファイル: 49.5KB)
参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 (PDFファイル: 96.2KB)
事業所の設備等に係る項目一覧表
(介護予防)訪問入浴介護・(介護予防)通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション・(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・地域密着型通所介護事業所のみ提出が必要です
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 (Wordファイル: 27.5KB)
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 (PDFファイル: 74.7KB)
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 記入例 (PDFファイル: 105.0KB)
苦情処理
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.0KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDFファイル: 26.9KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (記入例) (PDFファイル: 110.8KB)
サービス提供実施単位一覧表
(介護予防)通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション事業所のみ提出が必要です
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 30.0KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 (PDFファイル: 69.2KB)
誓約書
「介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書」は居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・地域密着型通所介護を除くサービスで提出が必要となります。
「介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書は居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設を除くサービスで提出が必要となります。
参考様式9-1-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 38.0KB)
参考様式9-1-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDFファイル: 117.7KB)
参考様式9-1-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 37.0KB)
参考様式9-1-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDFファイル: 119.1KB)
役員等名簿
参考様式9-2 役員等名簿 (Excelファイル: 25.8KB)
参考様式9-2 役員等名簿 (PDFファイル: 106.1KB)
暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書
暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書 (Wordファイル: 26.5KB)
暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書 (PDFファイル: 88.0KB)
介護支援専門員一覧・介護支援専門員内容変更
「当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧」「介護支援専門員変更内容」は居宅介護支援・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設で提出が必要となります。
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 32.5KB)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (PDFファイル: 49.2KB)
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容 (Wordファイル: 36.0KB)
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容 (PDFファイル: 60.2KB)
組織図、体系図
事業所に係る組織体系図 参考例 (Wordファイル: 30.0KB)
事業所に係る組織体系図 参考例 (PDFファイル: 61.4KB)
変更届出書
居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。
変更届出書（様式第4号） (Wordファイル: 44.0KB)
変更届出書（様式第4号） (PDFファイル: 111.9KB)
変更届出書（様式第4号）記入例 (PDFファイル: 181.5KB)
サービス廃止・休止時の届出様式
居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。
廃止・休止届出書（様式第6号） (Wordファイル: 32.5KB)
廃止・休止届出書（様式第6号） (PDFファイル: 83.2KB)
サービス再開時の届出様式
居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。
再開届出書（様式第5号） (Wordファイル: 29.5KB)
再開届出書（様式第5号） (PDFファイル: 82.2KB)
遅延理由書
届出が遅延した場合は遅延理由書を併せて提出してください
サービス指定更新時の届出様式
居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。「指定更新申請書類連絡先」は更新申請書と併せて提出してください。
指定・許可更新申請書（様式第8号） (Wordファイル: 43.0KB)
指定・許可更新申請書（様式第8号） (PDFファイル: 82.7KB)
指定更新申請書類連絡先 (Excelファイル: 32.0KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日：2022年06月29日