介護保険 【地域密着型サービス用】事業所指定・変更等に係る共通様式
地域密着型サービスの届出様式
地域密着型通所介護を除く地域密着型サービス事業所の指定については、公募方式を採用しているため、事前に審査を経て、選考されていることが必要です。
地域密着型サービス 指定申請書
指定申請書（様式第2号の2） (Wordファイル: 58.5KB)
指定申請書（様式第2号の2） (PDFファイル: 123.4KB)
地域密着型サービス 指定更新申請書
指定・許可更新申請書（様式第8号） (Wordファイル: 43.0KB)
指定・許可更新申請書（様式第8号） (PDFファイル: 82.7KB)
変更届出書様式
変更届出書（様式第4号の2） (Wordファイル: 41.5KB)
変更届出書（様式第4号の2） (PDFファイル: 80.5KB)
誓約書
地域密着型通所介護は別様式となります。下記関連リンクからダウンロードしてください。
参考様式9-2 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 43.0KB)
参考様式9-2 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (PDFファイル: 141.2KB)
運営推進会議
地域密着型通所介護
付表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 24.0KB)
付表（地域密着型通所介護） (PDFファイル: 92.0KB)
付表（地域密着型通所介護）記入例 (PDFファイル: 185.5KB)
認知症対応型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護
付表（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） (Excelファイル: 21.9KB)
付表（認知症対応型通所介護（共用型）） (Excelファイル: 23.1KB)
付表（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） (PDFファイル: 173.1KB)
付表（認知症対応型通所介護（共用型）） (PDFファイル: 180.7KB)
小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護
付表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 30.0KB)
付表（小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 213.3KB)
認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護
付表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 34.8KB)
付表（認知症対応型共同生活介護） (PDFファイル: 181.3KB)
付表（認知症対応型共同生活介護）記入例 (PDFファイル: 202.4KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 18.7KB)
付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (PDFファイル: 151.7KB)
看護小規模多機能型居宅介護
付表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 31.9KB)
付表（看護小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 227.9KB)
自己点検シート
地域密着型サービス事業所の指導に係る自己点検表は下記リンクをご覧ください。
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日：2022年07月11日