介護保険 【地域密着型サービス用】介護給付費算定に係る体制等届出様式
届出書の提出について
新たに指定を受ける場合、および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合、変更の届出が必要です。
「介護給付費算定連絡先」「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」と、必要な添付書類（サービス・加算の種類により内容が異なります）を提出してください。
同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う地域密着型介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
「居宅サービス」「施設サービス」及び「介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）」については様式が異なります。次のリンク先からダウンロードしてください。
【居宅サービス・施設サービス】介護給付費算定に係る体制等届出様式
【介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）】介護給付費算定に係る体制等届出様式
1．介護給付費算定連絡先
介護給付費算定届連絡先 (Excelファイル: 36.0KB)
2．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (Excelファイル: 91.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (PDFファイル: 190.7KB)
3．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
変更のある項目のみ丸(○)印を付けてください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) (Excelファイル: 230.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) (PDFファイル: 497.8KB)
注：中山間地域等における小規模事業所加算は、大津市は該当しません。
【参考資料】厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域一覧（平成27年4月1日現在） (PDFファイル: 104.8KB)
サービス別の添付書類
認知症対応型通所介護／介護予防認知症対応型通所介護
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (Excelファイル: 42.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (PDFファイル: 43.0KB)
【認知症対応型通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 62.5KB)
【認知症対応型通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 129.9KB)
小規模多機能型居宅介護／介護予防小規模多機能型居宅介護
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5) (Excelファイル: 46.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5) (PDFファイル: 52.9KB)
【小規模多機能】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 52.0KB)
【小規模多機能】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 104.4KB)
訪問体制強化加算に関する届出書（暫定様式A） (Excelファイル: 37.5KB)
訪問体制強化加算に関する届出書（暫定様式A） (PDFファイル: 77.6KB)
認知症対応型共同生活介護／介護予防認知症対応型共同生活介護
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) (Excelファイル: 44.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) (PDFファイル: 47.6KB)
【GH】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 90.0KB)
【GH】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 139.1KB)
看護小規模多機能型居宅介護
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) (Excelファイル: 36.5KB)
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) (PDFファイル: 47.8KB)
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）(別紙8-3) (Excelファイル: 16.2KB)
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）(別紙8-3) (PDFファイル: 44.5KB)
訪問体制強化加算に関する届出書（暫定様式A） (Excelファイル: 37.5KB)
訪問体制強化加算に関する届出書（暫定様式A） (PDFファイル: 77.6KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙23） (Excelファイル: 34.5KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙23） (PDFファイル: 45.8KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-5） (Excelファイル: 46.5KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-5） (PDFファイル: 52.9KB)
【看護小規模】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 51.5KB)
【看護小規模】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 103.8KB)
地域密着型通所介護
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日：2022年08月03日