介護保険 介護職員処遇改善加算等に係る届出様式
ご提出に関するご注意
例年、各加算に関する要件・記入例等につきましてお問い合わせをいただきますが、本市では介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算に関する独自の基準等を持っていませんので、ご不明な点につきましては、まず各事業所にて下記通達をご確認いただきますようお願い申し上げます。
介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
介護サービス事業所・施設等からのお問い合わせは下記へお願いします。
介護職員等処遇改善加算等厚生労働省相談窓口
（050－3733－0222）
令和6年度介護職員等処遇改善加算等の様式等について
下記リンクから令和6年度の介護職員等処遇改善加算等の計画書や令和5年度介護職員等処遇改善加算等の報告書が取得できます。
なお、令和6年6月に改定される際の移行ツールも取得できますので、計画書作成等にお役立てください。
令和6年度の「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について
令和6年度の「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限についてお知らせします。
詳細は下記URLをご参照ください。
- 介護保険最新情報（厚生労働省老健局老人保健課）
令和5年度介護職員処遇改善加算等の報告書について
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算 及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方 並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 1.4MB)
令和5年度の「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」の実績報告書については、以下の必要書類の様式をダウンロードしてご提出ください。
詳細は上記PDFでご確認くださいますようお願いいたします。
提出書類
- 別紙様式3-1 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書
- 別紙様式3-2 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）
注：賃金改善額の積算根拠など実績報告の内容を証明する資料の添付は不要ですが、本市が求めた場合には速やかに提出できるよう適切に保管しておいて下さい。
提出期限
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
ダウンロード
提出様式
別紙様式3（実績報告書） (Excelファイル: 622.5KB)
別紙様式3（実績報告書） (PDFファイル: 688.1KB)
別紙様式4（変更届出書） (Excelファイル: 21.2KB)
別紙様式4（変更届出書） (PDFファイル: 103.0KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (Excelファイル: 26.9KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (PDFファイル: 73.0KB)
記入例
令和4年度介護職員処遇改善加算等の報告書について
令和4年度の「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」の実績報告書については、以下の必要書類の様式をダウンロードしてご提出ください。
【ご注意ください！】
この様式の利用は令和4年度の実績報告に限ります。
詳細は上記PDFでご確認くださいますようお願いいたします。
提出書類
- 別紙様式3-1 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書
- 別紙様式3-2 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）
- 別紙様式3-3 介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表）
注：賃金改善額の積算根拠など実績報告の内容を証明する資料の添付は不要ですが、本市が求めた場合には速やかに提出できるよう適切に保管しておいて下さい。
提出期限
令和5年7月31日（月曜）必着
ダウンロード
提出様式
別紙様式3（実績報告書） (Excelファイル: 175.5KB)
別紙様式3（実績報告書） (PDFファイル: 604.8KB)
別紙様式4（変更届出書） (Excelファイル: 21.1KB)
別紙様式4（変更届出書） (PDFファイル: 130.6KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (Excelファイル: 26.6KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (PDFファイル: 73.4KB)
記入例
実績報告書（処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算）作成用 基本情報入力シート (PDFファイル: 100.3KB)
別紙様式3－1介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書 (PDFファイル: 315.1KB)
別紙様式3－2介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表） (PDFファイル: 169.4KB)
別紙様式3－3介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表） (PDFファイル: 162.6KB)
令和5年度介護職員処遇改善加算等の計画書について
令和5年度の「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等加算」の計画書については、以下の必要書類の様式をダウンロードして、ご提出ください。
【注意】
令和5年度から処遇改善計画書の様式が変更されました。旧年度のもので作成しないようお気をつけください。
提出書類
- 介護職員処遇改善加算のみ：様式2-1、2-2
- 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算：様式2-1、2-2、2-3
- 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及びベースアップ等支援加算：様式2-1、2-2、2-3、2-4
なお、事業の継続を図るために、職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、別紙様式5の提出もあわせてお願いします。
【注意】
前年度から加算の区分が変更になる場合や、新たに加算を算定される場合は、事業所ごとに以下の書類も必要になります。
該当する場合はページの下にある「関連リンク」先から様式をダウンロードして提出してください。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（サービスにより様式が異なります）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（該当するサービスのページのみ印刷し、添付してください）
提出期限
持参、郵送の場合：令和5年4月14日（金曜）必着
メールの場合：令和5年4月15日（土曜）必着
ダウンロード
【様式】介護職員処遇改善等計画書 (Excelファイル: 340.2KB)
【様式】介護職員処遇改善等計画書 (PDFファイル: 721.3KB)
【記入例】介護職員処遇改善等計画書 (Excelファイル: 345.7KB)
【記入例】介護職員処遇改善等計画書 (PDFファイル: 774.2KB)
【別紙様式4】変更に係る届出書 (Excelファイル: 22.3KB)
【別紙様式4】変更に係る届出書 (PDFファイル: 132.1KB)
【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 18.0KB)
【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 (PDFファイル: 60.6KB)
令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算計画書について
【厚生労働省通知】介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 3.5MB)
令和4年10月より、介護職員の収入を3％程度（月額9,000円相当）引き上げることを目指す「介護職員等ベースアップ等支援加算」（以下、「ベースアップ等加算」という。）が新たに創設されることになりました。
当該加算の算定を考えている事業所におかれましては、大津市まで届出をお願いいたします。
算定要件
- 介護職員処遇改善加算1、2、3のいずれかを算定していること。
- 介護職員及びその他の職員それぞれに対する賃金改善額の合計のうち3分の2以上が基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てられていること。
提出書類
- 処遇改善計画書（別紙様式2-1、2-4）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（サービス種類により様式が異なります）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
【注意】
処遇改善計画書について、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の区分変更等により計画が見直される場合は、該当する加算項目に係る部分の記入もしていただき、あわせて別紙様式2-2、2-3を提出してください。
提出期限
算定希望月の前々月末まで
【注意】
令和4年10から当該加算を算定される場合は、令和4年8月31日（水曜）までに計画書等を提出してください。
ダウンロード
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」については、【関連リンク】先からダウンロードしてください。
処遇改善計画書記入要領（令和4年10月） (PDFファイル: 2.1MB)
処遇改善計画書記入例（令和4年10月分） (PDFファイル: 832.6KB)
令和3年度介護職員処遇改善加算等の実績報告書について
【厚生労働省通知】介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 2.5MB)
令和3年度の「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」の実績報告書については、以下の必要書類の様式をダウンロードしてご提出ください。
【ご注意ください！】
令和4年5月16日付け厚生労働省通知にて実績報告書の様式が変更されました。詳細は上記PDFでご確認くださいますようお願いいたします。
提出書類
- 別紙様式3-1 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書
- 別紙様式3-2 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）
注：賃金改善額の積算根拠など実績報告の内容を証明する資料の添付は不要ですが、本市が求めた場合には速やかに提出できるよう適切に保管しておいて下さい。
提出期限
令和4年7月29日（金曜）必着
ダウンロード
【様式】介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 (Excelファイル: 146.8KB)
【様式】介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 (PDFファイル: 621.1KB)
注：ファイルは、必ずダウンロードしてから使用してください。
令和4年度介護職員処遇改善加算等の計画書について
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例 (PDFファイル: 2.3MB)
令和4年度の「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」の計画書については、以下の必要書類の様式をダウンロードして、ご提出ください。
注：「介護職員処遇改善支援補助金」の申請手続きは、県になりますのでお間違えの無いようお願いします。
提出書類
- 介護職員処遇改善加算のみ：様式2-1、2-2
- 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算：様式2-1、2-2、2-3
提出期限
令和4年4月15日（金曜）必着
ダウンロード
なお、事業の継続を図るために、職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、別紙様式4の提出をお願いします。
【様式】介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 (Excelファイル: 322.3KB)
【様式】介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 (PDFファイル: 793.2KB)
【別紙様式4】特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 23.6KB)
【別紙様式4】特別な事情に係る届出書 (PDFファイル: 74.6KB)
前年度から加算の区分が変更になる場合や、新たに加算を算定される場合は、事業所ごとに以下の書類も必要になります。
該当する場合は下記「関連リンク」先から様式をダウンロードして、ご提出ください。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（サービスにより様式が異なります）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
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更新日：2024年04月12日