介護保険 介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）の要綱、様式
介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）の要綱
平成29年4月1日から開始しました介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス（大津市介護予防・日常生活支援総合事業）の要綱は、下記のダウンロードファイルでご確認ください。（基準要綱の名称の「介護予防訪問介護相当サービス等」には、介護予防通所介護相当サービスが含まれます。）
大津市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 (PDFファイル: 285.9KB)
介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）の様式
指定・変更・休止・廃止等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
「他のサービスと共通の様式」「各サービス個別の様式」については、関連リンクの該当ページからダウンロードしてください。
指定申請書
第1号事業者指定申請書(様式第1号) (Wordファイル: 21.5KB)
第1号事業者指定申請書(様式第1号) (PDFファイル: 107.7KB)
算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 21.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 136.2KB)
算定に係る体制等状況一覧表
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (Excelファイル: 45.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） (PDFファイル: 94.7KB)
誓約書
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1-6） (Wordファイル: 30.5KB)
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1-6） (PDFファイル: 98.3KB)
指定更新申請書
第1号事業者指定更新申請書（様式第2号） (Wordファイル: 20.1KB)
第1号事業者指定更新申請書（様式第2号） (PDFファイル: 79.0KB)
廃止・休止届出書
廃止・休止届出書（様式3号） (Wordファイル: 19.2KB)
廃止・休止届出書（様式3号） (PDFファイル: 51.5KB)
再開届出書
再開届出書（様式第4号） (Wordファイル: 19.0KB)
再開届出書（様式第4号） (PDFファイル: 54.1KB)
変更届出書
変更届出書（様式第5号） (Wordファイル: 19.0KB)
変更届出書（様式第5号） (PDFファイル: 46.1KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日：2023年12月11日