訪問介護/介護予防訪問介護相当サービス 介護保険
指定・変更等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
各サービス共通の様式は下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
サービス別の様式
事業者の指定に係る記載事項(付表)
付表 訪問介護・介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項・記入例 (Excelファイル: 33.0KB)
付表 訪問介護・介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 152.7KB)
付表 訪問介護・介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(記入例) (PDFファイル: 174.7KB)
介護給付費算定体制届添付書類様式
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護職員処遇改善加算に関する届出」等、各サービス共通の様式は、下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15) (Excelファイル: 34.0KB)
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15) (PDFファイル: 33.5KB)
特定事業所加算
特定事業所加算(1~4)に係る届出書(別紙10) (Excelファイル: 45.5KB)
特定事業所加算(1~4)に係る届出書(別紙10) (PDFファイル: 59.1KB)
特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2) (Excelファイル: 35.5KB)
特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2) (PDFファイル: 43.1KB)
特定事業所加算:人材要件に係る有資格者割合算出表 (Excelファイル: 55.5KB)
特定事業所加算:人材要件に係る有資格者割合算出表 (PDFファイル: 102.0KB)
特定事業所加算:重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表 (Excelファイル: 46.5KB)
特定事業所加算:重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表 (PDFファイル: 101.8KB)
認知症専門ケア加算
認知症専門ケア体制に係る届出書(別紙30) (Excelファイル: 37.0KB)
認知症専門ケア体制に係る届出書(別紙30) (PDFファイル: 47.9KB)
介護給付費の割引
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5) (Excelファイル: 38.0KB)
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5) (PDFファイル: 35.0KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号:077-528-2738
ファックス番号:077-524-4700
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更新日:2023年12月11日