通所介護／介護予防通所介護相当サービス／地域密着型通所介護 介護保険
指定・変更等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。各サービス共通の様式は下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
サービス別の様式
事業者の指定に係る記載事項（付表）
【通所介護／地域密着型通所介護（療養通所介護）／介護予防通所介護相当サービス】事業者の指定に係る記載事項・記入例（付表） (Excelファイル: 27.0KB)
【通所介護／地域密着型通所介護（療養通所介護）／介護予防通所介護相当サービス】事業者の指定に係る記載事項（付表） (PDFファイル: 92.2KB)
【通所介護／地域密着型通所介護（療養通所介護）／介護予防通所介護相当サービス】事業者の指定に係る記載事項（付表）記入例 (PDFファイル: 108.7KB)
誓約書
【地域密着型通所介護】介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1） (Wordファイル: 36.0KB)
【地域密着型通所介護】介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1） (PDFファイル: 128.4KB)
宿泊サービスに関する届出
指定通所介護事業者等における宿泊サービスに関する届出については次のリンクからご覧ください。
介護保険 指定通所介護事業所等における宿泊サービスに関する届出について
介護給付費算定体制届添付書類様式
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護職員処遇改善加算に関する届出」等、各サービス共通の様式は、関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
通所介護事業所にかかる事業所規模算定表
【通所介護】通所介護事業所にかかる事業所規模算定表 (Excelファイル: 20.8KB)
【通所介護】通所介護事業所にかかる事業所規模算定表 (PDFファイル: 98.3KB)
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の届出様式
通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 893.9KB)
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に係る届出様式 (Excelファイル: 52.8KB)
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に係る届出様式 (PDFファイル: 506.8KB)
サービス提供体制強化加算
【通所介護・地域密着型通所介護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (Excelファイル: 42.5KB)
【通所介護・地域密着型通所介護】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (PDFファイル: 43.0KB)
【介護予防通所介護相当サービス】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙29) (Excelファイル: 40.0KB)
【介護予防通所介護相当サービス】サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙29) (PDFファイル: 39.9KB)
【通所介護・地域密着型通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 62.5KB)
【通所介護・地域密着型通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 129.9KB)
【療養通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 44.5KB)
【療養通所介護】サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 90.6KB)
中重度者ケア体制加算
中重度者ケア体制加算算定表 (Excelファイル: 35.5KB)
中重度者ケア体制加算算定表 (PDFファイル: 82.1KB)
認知症加算
ADL維持等加算
ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) (Excelファイル: 39.0KB)
ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) (PDFファイル: 62.5KB)
介護給付費の割引
介護給付費の割引(別紙5) (Excelファイル: 17.0KB)
介護給付費の割引(別紙5) (PDFファイル: 34.4KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日：2023年12月11日