特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護 介護保険
指定・変更等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
各サービス共通の様式は下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
サービス別の様式（付表）
付表 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.6KB)
付表 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 192.1KB)
介護給付費算定体制届添付書類様式
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護職員処遇改善加算に関する届出」等、各サービス共通の様式は、下記関連リンクからご覧ください。
夜間看護体制
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 (Excelファイル: 30.5KB)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 (PDFファイル: 33.8KB)
看取り介護体制
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 38.0KB)
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書 (PDFファイル: 43.7KB)
認知症専門ケア体制
別紙特定イ 認知症専門ケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 34.0KB)
別紙特定イ 認知症専門ケア体制に係る届出書 (PDFファイル: 51.7KB)
サービス提供体制強化加算
別紙12-6サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 44.5KB)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDFファイル: 47.6KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 90.0KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 138.8KB)
入居継続支援加算
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 (Excelファイル: 41.5KB)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 (PDFファイル: 52.9KB)
テクノロジーの導入による入居継続支援加算
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 47.0KB)
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (PDFファイル: 75.4KB)
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 (Excelファイル: 30.0KB)
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 (PDFファイル: 38.3KB)
介護給付費の割引
介護給付費の割引(別紙5) (Excelファイル: 17.0KB)
介護給付費の割引(別紙5) (PDFファイル: 34.4KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号：077-528-2738
ファックス番号：077-524-4700
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更新日：2023年12月11日