介護老人福祉施設 介護保険
指定・変更等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
各サービス共通の様式は下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
サービス別の様式(付表等)
指定に係る記載事項(付表)
付表 老人福祉施設の指定に係る記載事項・記入例 (Excelファイル: 41.1KB)
付表 老人福祉施設の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 171.4KB)
付表 老人福祉施設の指定に係る記載事項・記入例 (PDFファイル: 191.7KB)
誓約書
参考様式9-1-4 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 41.5KB)
参考様式9-1-4 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDFファイル: 113.0KB)
指定辞退届出書
介護給付費算定体制届添付書類様式
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護職員処遇改善加算に関する届出」等、各サービス共通の様式は、下記関連リンクからご覧ください。
看護体制加算
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 13.4KB)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 (PDFファイル: 34.4KB)
夜勤職員配置加算
夜勤職員配置加算算定表 (Wordファイル: 24.5KB)
夜勤職員配置加算算定表別紙 (Excelファイル: 32.0KB)
夜勤職員配置加算算定表別紙 (PDFファイル: 88.3KB)
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 44.5KB)
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (PDFファイル: 74.3KB)
栄養マネジメント強化体制
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 40.5KB)
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 (PDFファイル: 39.8KB)
看取り介護体制
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 38.5KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 (PDFファイル: 46.0KB)
配置医師緊急時対応加算
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 36.0KB)
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (PDFファイル: 58.5KB)
褥瘡マネジメント加算
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 34.5KB)
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDFファイル: 45.8KB)
認知症専門ケア加算
認知症専門ケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 38.0KB)
認知症専門ケア体制に係る届出書 (PDFファイル: 56.0KB)
サービス提供体制強化加算
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 48.5KB)
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDFファイル: 49.5KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 90.0KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 138.6KB)
日常生活継続支援加算
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 38.0KB)
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDFファイル: 41.1KB)
日常生活継続支援加算算定表 (Excelファイル: 39.0KB)
日常生活継続支援加算算定表 (PDFファイル: 77.3KB)
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 46.5KB)
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (PDFファイル: 64.2KB)
介護給付費の割引
別紙5 介護給付費の割引 (Excelファイル: 17.0KB)
別紙5 介護給付費の割引 (PDFファイル: 34.4KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号:077-528-2738
ファックス番号:077-524-4700
長寿施設課にメールを送る
更新日:2023年12月11日