介護保険 要介護(要支援)認定申請書

更新日:2021年02月01日

介護保険のサービスを利用するために必要となる、要介護・要支援認定の申請をする際に提出していただく申請用紙です。以下よりダウンロードしてお使いください。

更新履歴

  • 平成28年  1月~ 様式を小変更(個人番号欄を追加)
  • 平成28年  7月~ 様式を変更
  • 平成28年12月~ 様式を小変更(調査担当者欄を追加、結果送付先欄を小変更ほか)
  • 平成30年  4月~ 様式を小変更(提出代行者を追加、転入者情報欄を追加ほか)
  • 平成31年  5月~様式を変更
  • 令和  3年  1月~様式を小変更(事業所印欄の廃止ほか)

注:平成28年6月までの旧様式をご使用になる場合、結果通知の送付先について、旧申請書では「申請者=結果通知送付先」と明記されていますが、7月1日申請以降は「被保険者=結果通知送付先」として取り扱います。

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書

該当される申請区分にチェックを入れてご利用ください。

  • 新規申請:介護保険の認定を初めて受けられる方。
  • 更新申請:現在お持ちの認定の更新を希望される方。

注:更新申請は有効期間終了日の60日前から申請することができます。

  • 区分変更申請:お身体の状態が変わられ、現在お持ちの認定の見直しを希望される方。
  • 転入継続:大津市転入時に、他市町村で受けておられた認定の引継ぎを希望される方。

窓口申請時の聞き取り票

訪問調査時に参考にする資料です。窓口申請および郵送申請の場合には、以下のファイルを添付してください。

代行申請時の聞き取り票

訪問調査時に参考にする資料です。事業所が代行申請される場合、以下のファイルを添付してください。(代行事業所が調査を行う場合は添付不要です。)

注意事項

  • 各申請書はA4の用紙をお使いの上、両面印刷でダウンロードし、ご記入ください。
  • 40歳以上65歳未満の方( 第2号被保険者 )が申請しようとする場合、医療保険に加入しており、16種類の特定疾病が原因で要介護・要支援状態となったことが必要です。
  • 新規申請される方やケアマネジャーがおられない方は窓口申請時の聞き取り票を申請書に添付してください。
  • ケアマネジャーや介護保険施設の方などが代行申請される場合は代行申請時の聞き取り票を申請書に添付してください。

提出先・受付方法

提出先・受付窓口

大津市役所 本館2階 介護保険課
お近くの支所又はあんしん長寿相談所

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部 介護保険課
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号:077-528-2753
ファックス番号:077-526-8382

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