介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2020年11月18日

内容

要介護(要支援)認定等を受けられた後、在宅で介護サービスを利用する場合、居宅サービス計画書等の作成が必要です。居宅サービス計画書等の作成は、ご本人が作成することも出来ますが、居宅介護支援事業所等に所属しているケアマネジャーが作成します。

そのため、要介護(要支援)認定の申請時、または要介護(要支援)認定後等に居宅サービス計画等の作成を依頼する居宅介護支援事業所等(ケアマネジャーが所属する事業所)が決まり次第速やかに提出して下さい 。

また、居宅サービス計画等の作成を依頼する居宅介護支援事業所等を変更される場合にも提出して下さい。

届出

届出書の届出者欄は、本人、もしくは、ご家族で結構です。

但し、居宅介護支援事業所等で記入する欄がありますので、本届出書は、居宅サービス計画等の作成を依頼される居宅介護支援事業所等に提出して下さい。居宅介護支援事業所等で確認後、大津市に提出して下さい。

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お問い合わせ先

健康保険部 介護保険課 資格給付係
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号:077-528-2918
ファックス番号:077-526-8382

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