結核関係申請書様式

更新日:2019年06月03日

詳細
申請・届出様式名 申請・届出の目的等
結核発生届
(PDF:284.1KB)
(Excelブック:58.5KB)
医師は結核と診断した場合、ただちに、その患者について届け出てください。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
感染症患者医療費公費負担申請書
(PDF:410.3KB)
(Excelブック:115KB)
結核患者の結核にかかる医療費について、公費負担を申請する場合に提出してください。
備考:患者の住所地を管轄する保健所に提出してください。
結核患者(入院・退院)届出票
(PDF:68.1KB)
(Excelブック:30.5KB)
医療機関は、結核患者が入院したとき又は退院したときは、7日以内に届け出てください。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
結核医療機関指定申請書
(PDF:75.4KB)
(ワード:29.5KB)
病院、診療所および薬局が結核医療機関として指定を受けようとする場合に申請します。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
結核指定医療機関辞退届
(PDF:65KB)
(ワード:28.5KB)
結核指定医療機関が業務の廃止、開設者の変更があった場合などに届け出ます。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
辞退遅延理由書
(PDF:67.5KB)
(ワード:25.6KB)
結核指定医療機関辞退届を辞退日の30日前までに届け出なかった場合に提出する。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
結核指定医療機関変更届
(PDF:67.7KB)
(ワード:30.5KB)
結核指定医療機関が、名称等の形式的な変更があった場合に届け出ます。
備考:医療機関所在地を管轄する保健所に提出してください。
結核医療機関指定等の手続きについて
(PDF:78.7KB)
申請時に必要な書類等について
備考:結核指定医療機関でなければ、原則として結核公費負担医療を行うことができませんのでご注意ください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部保健所 保健予防課
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1番1号 明日都浜大津1階
電話番号:077-522-7228
ファックス番号:077-525-6161

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