国民健康保険 限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

更新日:2020年12月18日

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証とは

入院や手術など高額な医療を受ける場合、「被保険者証」と「限度額適用認定証」(非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関へ提示することにより、一医療機関ごとの窓口での一部負担金(保険診療分)を下表の自己負担限度額以内にとどめることができます。

70歳未満の方

認定証に表示されている適用区分と診療時の自己負担限度額
適用区分 所得区分 自己負担限度額(月額)注1
3回目まで
自己負担限度額(月額)注1
4回目以降注2
標準負担額(一食あたり)
平成30年4月診療分から
所得901万円超 252,600円+ア
ア=(総医療費-842,000円)×1%注3
140,100円 460円注5
所得600万円超~901万円以下 167,400円+イ
イ=(総医療費-558,000円)×1%注3
93,000円 460円注5
所得210万円超~600万円以下 80,100円+ウ
ウ=(総医療費-267,000円)×1%注3
44,400円 460円注5
所得210万円以下 57,600円 44,400円 460円注5
市民税非課税世帯 注4 35,400円 24,600円 210円
160円注6
  1. 自己負担限度額は1カ月(各月の1日から末日まで)の金額です。なお、食事代や差額ベッド代などは含まれません。また、ひとつの国保世帯内で、同じ月内に個人ごと・医療機関ごと(入院・外来、医科・歯科別)で、21,000円以上の一部負担金を複数支払い、限度額を超えて負担された場合、高額療養費の申請により、差額がお返しできます。
  2. 過去12カ月間にひとつの国保世帯内で、4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降から適用される自己負担限度額です。
  3. ア・イ・ウはそれぞれ総医療費が842,000円、558,000円、267,000円を超えた場合に加算します。
  4. 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方です。
  5. 制度改正に伴い、平成30年4月1日から標準負担額が1食につき460円となります。ただし、指定難病・小児慢性特定疾病を患っている方などは従来と同様の標準負担額となります。
  6. 過去12カ月の入院日数が91日以上かつ長期認定を受けた場合の標準負担額です。

有効期限について

  • 原則、認定証の有効期限は7月末ですが、それまでに70歳を迎えられる方は、適用区分が変更になるため、誕生月の月末(1日生まれの方は前日)が有効期限となります。

70歳以上75歳未満の方

認定証に表示されている適用区分と診療時の自己負担限度額
適用区分 所得区分 自己負担額(月額)注1
外来(個人単位)
自己負担額(月額)注1
外来+入院(世帯単位)
標準負担額(一食あたり)
平成30年4月診療分から
認定証の申請手続き
現役並み3 課税所得 690万円以上 252,600円+A
A=(総医療費-842,000円)×1%注4
(140,100円)注5
460円 不要注7
現役並み2 課税所得 380万円以上 167,400円+B
B=(総医療費-558,000円)×1%注4
(93,000円)注5
460円 必要
現役並み1 課税所得 145万円以上 80,100円+C
C=(総医療費-267,000円)×1%注4
(44,400円)注5
460円 必要
一般 一般 18,000円 (年間上限 144,000円) 57,600円
(44,400円)注5
460円 不要注7
市民税非課税2注2 市民税非課税 8,000円 24,600円 210円 (160円)注6 必要
市民税非課税1注3 市民税非課税 8,000円 15,000円 100円 必要
  1. 自己負担限度額は1カ月(各月の1日から末日まで)の金額です。なお、食事代や差額ベッド代などは含まれません。また、同じ月内に複数の医療機関で一部負担金を支払い、限度額を超えて負担された場合、高額療養費の申請により、差額がお返しできます。
  2. 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が市民税非課税の方です。
  3. 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が市民税非課税の世帯で、世帯の所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方です。
  4. A・B・Cはそれぞれ、総医療費が842,000円、558,000円、267,000円を超えた場合に加算します。
  5. 過去12カ月間にひとつの国保世帯内で、4回以上高額療養費の支給を受けた場合(外来のみの高額療養費の支給は1回に数えません)、4回目以降から適用される自己負担限度額です。
  6. 過去12カ月の入院日数が91日以上かつ長期認定を受けた場合の標準負担額です。
  7. お手持ちの「高齢受給者証」の提示により、一医療機関ごとの窓口での一部負担金(保険診療分)を表の自己負担限度額以内にとどめることができます。

有効期限について

  • 原則、認定証の有効期限は7月末ですが、それまでに75歳を迎えられる方は、後期高齢者医療制度に該当されるため、誕生日の前日が有効期限となります。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

「70歳未満の方」と「70歳以上75歳未満で上記の表で認定証の申請手続きが必要となっている世帯の方」で限度額適用認定証が必要な方は、事前に申請が必要となります。申請は保険年金課窓口もしくは最寄の支所で可能です。

また、マイナンバーカードをお持ちの方は、公的個人認証を利用した電子申請が以下のページからご利用いただけます。(住民票上の世帯主からの申請に限ります。)

電子申請サービスへのリンク

なお、限度額適用認定証および標準負担額減額認定証の発効期日は「申請月の初日(申請月の加入者については加入日)」となります。

注意事項

  • 70歳未満の方で保険料に未納がある世帯の場合、「限度額適用認定証」は交付できません。
  • 所得の申告をしていない方は所得判定ができませんので、所得申告をしていただくことになります。また、転入してこられた方は「前住所地の所得証明書」や「前住所地での市民税課税(非課税)証明書」などが必要となります。
  • 70歳以上の「一般」及び「現役並み3」に該当する世帯の方は、「高齢受給者証(70歳以上の方に発行)」の提示により、自己負担限度額までのお支払いとなりますので、「限度額適用認定証」は必要ありません。

例 1人がひとつの病院に入院し、1ヶ月で100万円の医療費がかかった場合(所得210万円超~600万円以下の方)

(1)限度額認定証の交付をうけている場合

  • 医療機関での自己負担額 80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% = 87,430円の支払い

(2)限度額認定証の交付を受けていない場合

  • 医療機関での自己負担額の支払い3割負担 =300,000円の支払い
  • 高額療養費の申請による支給 300,000円-87,430円=212,570円を償還払い

最終的な自己負担金額(87,430円)は同じですが、限度額適用認定証を交付されていない場合は、一旦医療機関の窓口で3割分を負担していただくことになり、その後、保険年金課窓口もしくは支所で高額療養費の申請が必要となります。なお、高額療養費の支給(償還払い)には、4ヵ月程度の期間が必要となります。 

限度額適用・標準負担額減額認定書申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 認定証が必要な方のマイナンバーの確認できる書類
  • 申請に来る方の本人確認書類
  • (市外からの転入者の場合)前住所地の所得証明書・市民税課税(非課税)証明書

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書のダウンロードについては下記リンク先をご参照ください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部 保険年金課
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2750
ファックス番号:077-525-8887

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