様式第５号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式盛２９

障害物の伐除又は土地の試掘等許可申請書

　　年　　月　　日

（宛先）
大津市長

住　所
申請人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　宅地造成及び特定盛土等規制法第６条第１項の規定により、次のとおり障害物の伐除又は土地の試掘等を行いたいので、次のとおり申請します。

　１　行為年月日

　２　行為場所

　３　同場所の所有者（占有者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　４　行為目的

　５　行為内容

　６　行為責任者の職氏名