様式第16号(第22条関係)
　	急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備	　設置届出書	

年　　月　　日
（宛先）
　　大津市　消防署長
届出者
住　所　　　－

（電　話　　　　-　　　　-　　　　　）

氏　名        　　                         	
防火対象物	所在地	　　　-

電　話　　　　-　　　　-　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
		　	　㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画		換気設備		

届出設備
	電圧	　　　Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	ｋＷ	
				ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日	　　　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設備の概要	種別		
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所	　　　-

電　話　　　　-　　　　-　　　　	
	氏　名	

受付欄	経過欄