様式第5号(第6条関係)

防火管理者共同選任届出書

年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者を、消防法第8条第1項に規定する防火管理者として共同で選任します。
法人等名称・役職・氏名	法人等名称・役職・氏名