様式第22号(第23条関係)
道路工事又は占用等届出書
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第46条の規定により、道路工事又は占用等を実施するので、次のとおり届け出ます。
期間	　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時から
　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時まで	
場所又は路線	　	
工事
占用	内容	　	
交通制限の対象	諸車の通行を	全面
片側	禁止する。	
その他必要な事項	　	
現場責任者氏名	　　　　課　　　　係(電話　　　　)氏名
施行業者　　　　　　(電話　　　　)氏名	
　※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　工事施行区域の略図を添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。