道　路　工　事　届　出　書	
	
様式第２２号（第２３条関係）
年　　　月　　　日
（宛先）
大津市　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

（電　話　　　　-　　　　　-　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　           　    
     　　　　　　　　　　　　　    　　  	
工事（占用）予定日時	
　自　　　　　
　
　至　　　　　
	
路線及び箇所	

	
工事（占用）内容	

	
現場責任者氏名	

	
受　　付　　欄	経　　過　　欄