様式第19号(第23条関係)
煙火の打上げ等届出書
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第46条の規定により、　　　　をするので、次のとおり届け出ます。
打上げ
予定日時
仕掛け	自
至	
打上げ
場所
仕掛け	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。