煙　火	打上げ	届　出　書	
	仕掛け		
様式第１９号（第２３条関係）
年　　　月　　　日
（宛先）
　　大津市　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

（電　話　　　　-　　　　　-　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　           　    
     　　　　　　　　　　　　　    　　  	
打上げ
仕掛け	予定日時	
　自　　　　　　

　至　　　　　　
	
打上げ
仕掛け	場所	

周囲の状況	

煙火の種類
及び数量		
目的	
	
その他
必要な事項	
	
打上げ
仕掛け	に直接		
従事する責任者の氏名		
受　　付　　欄	経　　過　　欄