様式第18号(第23条関係)
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を
発するおそれのある行為の	届出書	
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第46条の規定により、火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為を行うので、次のとおり届け出ます。
発生予定日時	自
至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。