火災とまぎらわしい煙又は火炎	届　出　書	
を発するおそれのある行為の		
様式第１８号（第２３条関係）
年　　　月　　　日
（宛先）
大津市　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

（電　話　　　　-　　　　　-　　　　　）

氏名　　
　　　　　　　　　　　　　           　         　　　　　　　　　　　　　    　　  	
発生予定日時	
　自　　　　　
　
　至　　　　　
	
発生場所	

	
燃焼物品名及び
数量	

	
目的	

	
その他
必要な事項	

	
受　　付　　欄	経　　過　　欄