様式第7号(第10条関係)

禁止行為の解除承認申請書

年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第24条第1項ただし書の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　)	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	　	
指定場所	指定番号	　	指定月日	　	
	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	　　　喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年齢　　歳)　男・女	
火災予防上講じた措置	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　2　行為者が2人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。