様式第8号(第10条関係)

喫煙所設置届出書

年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　

　大津市火災予防条例第24条第4項の規定により、喫煙所を設けたいので、次のとおり届け出ます。
防火対象物	所在地	　	
	名称	(電話　　　　　　)	
	建築面積	m2	延べ面積	m2	収容人員	人	
	構造	　	棟数	棟	
喫煙	喫煙所の数	箇所	階	箇所	階	箇所	吸殻容器の合計数	個	
			階	箇所	階	箇所			
			階	箇所	階	箇所			
			階	箇所	階	箇所			
			階	箇所	階	箇所			
			階	箇所	階	箇所			
	(1)客席等の床面積の合計	m2	(2)喫煙所の床面積の合計	m2	(1):(2)の比率	
					　	
喫煙所の標識の数	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　喫煙所ごとの平面図を添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。