様式第23号(第23条関係)
屋上広場における施設の設置届出書
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　
(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第46条の規定により、屋上広場に施設を設置するので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　)	
	名称	　	
	用途	消防法施行令別表第1(　　)項	
設置する施設	名称	　	
	責任者氏名
法人にあっては名称及び代表者氏名	　	
	設置期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	使用時間	　　　時　　　　分から　　　時　　　　分まで	
屋上広場の面積	㎡	施設の占用面積	㎡	
施設の概要	　	
火気及び電気の使用状況	　	
消防用設置等の概要	　	
屋上から使用できる避難施設の概要	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　施設を設置する屋上の略図を添付すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。