様式第32号(第30条関係)
り災証明交付申請書
年　　月　　日
(宛先)
 　大津市　消防局(署)長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　

り災物件と申請者との関係	　所有者・管理者・占有者
　その他(　　　　　　　　　　　)	必要枚数	枚　	
り災年月日及び時間	　　　　年　　　月　　　日　　時　　分ごろ	
り災者氏名	　	
り災場所	　	
り災物件	　□　建物　　□　収容物(　　　　　　　　　　　　)
　□　林野　　□　車両
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先