様式第21号(第23条関係)
水道断水・減水届出書
年　　月　　日
　　(宛先)
　　　 大津市　消防署長
届出者　住所　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　
　大津市火災予防条例第46条の規定により、水道	断
減	水を実施するので、次のとおり届	
　け出ます。
断
水予定日時
減	から
まで	
断
水区域
減	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。