水　道	断	水　届　出　書	
	減		
様式第２１号（第２３条関係）
年　　　月　　　日
（宛先）
　大津市　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

（電　話　　　　-　　　　　-　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　           　    
     　　　　　　　　　　　　　    　　  	
断
減	水予定日時	
　自　　　　　
　
　至　　　　　
　	
断
減	水区域	

	
工事場所	

	
理由	

	
現場責任者氏名	

	
受　　付　　欄	経　　過　　欄