介護保険 介護給付費算定に係る体制等届出様式

更新日:2022年06月29日

届出書の提出について

新たに指定を受ける場合、および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合、変更の届出が必要です。

「介護給付費算定連絡先」「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」と、必要な添付書類(サービス・加算の種類により内容が異なります)を提出してください。

同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。

注:地域密着型サービス(地域密着型通所介護を含む)については、様式が異なります。次のリンク先からダウンロードしてご利用ください。

1.介護給付費算定届連絡先

2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

3.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

変更のある項目のみ丸(○)印を付けてください。
複数シートがありますので、該当する提供サービスのシートをお使いください。

※中山間地域等における小規模事業所加算は、大津市は該当しません。

関連リンク

サービス別様式については、下記リンクより、該当するサービスのページをご覧ください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部 事業所・施設整備室
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号:077-528-2738
ファックス番号:077-526-8382

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