介護保険 事業所指定・変更等にかかる共通様式

更新日:2022年06月29日

指定・変更・休止・廃止等にかかる共通様式について

指定・変更・休止・廃止等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。

各サービス個別の様式については、関連リンクの該当ページからダウンロードしてください。

地域密着型サービス(地域密着型通所介護を除く)は、様式が異なります。リンク先からダウンロードしてご利用ください。

サービス新規指定申請時の届出様式

「様式第2号 指定申請書」は、居宅介護支援、地域密着型通所介護は別様式となります。下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。

「指定申請書類連絡先」は指定申請書と併せて提出してください。

届出様式

勤務形態一覧表

経歴書

平面図

事業所の部屋別施設一覧表

(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設事業所のみ提出が必要です

事業所の設備等に係る項目一覧表

(介護予防)訪問入浴介護・(介護予防)通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション・(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・地域密着型通所介護事業所のみ提出が必要です

苦情処理

サービス提供実施単位一覧表

(介護予防)通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション事業所のみ提出が必要です

誓約書

「介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書」は居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・地域密着型通所介護を除くサービスで提出が必要となります。

「介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書は居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設を除くサービスで提出が必要となります。

役員等名簿

暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書

介護支援専門員一覧・介護支援専門員内容変更

「当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧」「介護支援専門員変更内容」は居宅介護支援・(介護予防)特定施設入居者生活介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設で提出が必要となります。

組織図、体系図

変更届出書

居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。

サービス廃止・休止時の届出様式

居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。

サービス再開時の届出様式

居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。

遅延理由書

届出が遅延した場合は遅延理由書を併せて提出してください

サービス指定更新時の届出様式

居宅介護支援は別様式となります。下記リンクからダウンロードしてください。「指定更新申請書類連絡先」は更新申請書と併せて提出してください。

関連リンク

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部 事業所・施設整備室
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号:077-528-2738
ファックス番号:077-526-8382

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