介護保険 【地域密着型サービス用】介護給付費算定に係る体制等届出様式

更新日:2022年06月29日

届出書の提出について

新たに指定を受ける場合、および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合、変更の届出が必要です。

「介護給付費算定連絡先」「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」と、必要な添付書類(サービス・加算の種類により内容が異なります)を提出してください。

同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う地域密着型介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

1.介護給付費算定連絡先

2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

3.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

変更のある項目のみ丸(○)印を付けてください。

注:中山間地域等における小規模事業所加算は、大津市は該当しません。

サービス別の添付書類

認知症対応型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護

看護小規模多機能型居宅介護

地域密着型通所介護

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