介護老人保健施設／短期入所療養介護　介護保険

サービス別の様式（付表等）

【介護老人保健施設】　指定に係る記載事項（付表）

付表　介護老人保健施設の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 25.0KB)

付表　介護老人保健施設の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 169.9KB)

【短期入所療養介護】　指定に係る記載事項（付表）

付表　短期入所療養介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 17.4KB)

付表　短期入所療養介護の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 99.5KB)

誓約書

参考様式9-1-5 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 46.0KB)

参考様式9-1-5 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDFファイル: 106.6KB)

開設許可事項変更許可申請書

様式第9号 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書 (Wordファイル: 33.5KB)

様式第9号 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書 (PDFファイル: 87.4KB)

管理者承認申請書

様式第10号 介護老人保健施設管理者承認申請書 (Wordファイル: 31.5KB)

様式第10号 介護老人保健施設管理者承認申請書 (PDFファイル: 76.6KB)

広告事項許可申請書

様式第11号 介護老人保健施設広告事項許可申請書 (Wordファイル: 29.5KB)

様式第11号 介護老人保健施設広告事項許可申請書 (PDFファイル: 61.4KB)

介護給付費算定体制届添付書類様式

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

別紙13　介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (Excelファイル: 66.5KB)

別紙13　介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (PDFファイル: 97.7KB)

療養体制維持特別加算

別紙13-2　介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 (Excelファイル: 17.1KB)

別紙13-2　介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 (PDFファイル: 51.6KB)

夜勤職員配置加算

夜勤職員配置加算算定表 (Wordファイル: 29.0KB)

夜勤職員配置加算算定表 (PDFファイル: 52.8KB)

夜勤職員配置加算算定表別紙 (Excelファイル: 32.0KB)

夜勤職員配置加算算定表別紙 (PDFファイル: 86.5KB)

栄養マネジメント体制

別紙11　栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 40.5KB)

別紙11　栄養マネジメントに体制に関する届出書 (PDFファイル: 39.8KB)

褥瘡マネジメント加算

別紙23　褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 34.5KB)

別紙23　褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDFファイル: 45.8KB)

認知症専門ケア体制

認知症専門ケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 34.5KB)

認知症専門ケア体制に係る届出書 (PDFファイル: 51.2KB)

サービス提供体制強化加算

別紙12-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 48.5KB)

別紙12-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDFファイル: 49.5KB)

サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 101.5KB)

サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 143.1KB)

介護給付費の割引

別紙5　介護給付費の割引 (Excelファイル: 14.0KB)

別紙5　介護給付費の割引 (PDFファイル: 35.7KB)

関連リンク

02　新規指定申請・変更届・体制届の提出について【共通】

03　新規申請・変更届・体制届に係る様式【サービス個別の様式を除く】

04　新規申請・変更届・体制届に係る様式【サービス個別の様式】