居宅介護支援　介護保険

サービス別の様式（付表等）

指定申請書

指定申請書（様式第1号） (Wordファイル: 40.5KB)

指定申請書（様式第1号） (PDFファイル: 108.5KB)

事業者の指定に係る記載事項（付表）

付表　居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項・記入例 (Excelファイル: 29.3KB)

付表　居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 136.3KB)

付表　居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（記入例） (PDFファイル: 153.5KB)

誓約書

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1-3） (Wordファイル: 34.0KB)

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1-3） (PDFファイル: 95.1KB)

変更届出書

変更届出書（様式第2号） (Wordファイル: 38.0KB)

変更届出書（様式第2号） (PDFファイル: 87.5KB)

更新申請書

指定更新申請書（様式第5号） (Wordファイル: 45.5KB)

指定更新申請書（様式第5号） (PDFファイル: 114.1KB)

廃止・休止届出書

廃止・休止届出書（様式第4号） (Wordファイル: 32.5KB)

廃止・休止届出書（様式第4号） (PDFファイル: 85.1KB)

再開届出書

再開届出書（様式第3号） (Wordファイル: 29.0KB)

再開届出書（様式第3号） (PDFファイル: 82.5KB)

介護給付費算定体制届添付書類様式

特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙10-3） (Excelファイル: 44.5KB)

特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙10-3） (PDFファイル: 61.4KB)

特定事業所加算（A）に係る届出書

特定事業所加算（A）に係る届出書（別紙10-4） (Excelファイル: 40.0KB)

特定事業所加算（A）に係る届出書（別紙10-4） (PDFファイル: 54.8KB)

特定事業所加算算定事業所が毎月記録するための書類

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） (Wordファイル: 38.2KB)

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） (PDFファイル: 110.3KB)

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（別紙10-5） (Excelファイル: 38.5KB)

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（別紙10-5） (PDFファイル: 32.2KB)

関連リンク

13　居宅介護支援事業者向け