介護老人保健施設/短期入所療養介護 介護保険
指定・変更等に関する届出書及び添付書類の様式です。ダウンロードしてご利用ください。
各サービス共通の様式は下記関連リンクからダウンロードしてご利用ください。
サービス別の様式(付表等)
【介護老人保健施設】 指定に係る記載事項(付表)
付表 介護老人保健施設の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 25.0KB)
付表 介護老人保健施設の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 169.9KB)
【短期入所療養介護】 指定に係る記載事項(付表)
付表 短期入所療養介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 17.4KB)
付表 短期入所療養介護の指定に係る記載事項 (PDFファイル: 99.5KB)
誓約書
参考様式9-1-5 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 34.5KB)
参考様式9-1-5 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (PDFファイル: 103.4KB)
開設許可事項変更許可申請書
介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書(様式第9号) (Wordファイル: 33.0KB)
介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書(様式第9号) (PDFファイル: 87.5KB)
管理者承認申請書
様式第10号 介護老人保健施設管理者承認申請書 (Wordファイル: 31.5KB)
様式第10号 介護老人保健施設管理者承認申請書 (PDFファイル: 75.6KB)
広告事項許可申請書
様式第11号 介護老人保健施設広告事項許可申請書 (Wordファイル: 29.0KB)
様式第11号 介護老人保健施設広告事項許可申請書 (PDFファイル: 60.4KB)
介護給付費算定体制届添付書類様式
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護職員処遇改善加算に関する届出」等、各サービス共通の様式は、下記関連リンクからご覧ください。
在宅復帰・在宅療養支援機能加算
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (Excelファイル: 66.5KB)
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (PDFファイル: 97.7KB)
療養体制維持特別加算
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 (Excelファイル: 19.8KB)
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 (PDFファイル: 50.7KB)
夜勤職員配置加算
夜勤職員配置加算算定表 (Wordファイル: 29.0KB)
夜勤職員配置加算算定表別紙 (Excelファイル: 32.0KB)
夜勤職員配置加算算定表別紙 (PDFファイル: 86.5KB)
栄養マネジメント体制
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 40.5KB)
別紙11 栄養マネジメントに体制に関する届出書 (PDFファイル: 39.8KB)
褥瘡マネジメント加算
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 34.5KB)
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 (PDFファイル: 45.8KB)
認知症専門ケア体制
認知症専門ケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 34.5KB)
認知症専門ケア体制に係る届出書 (PDFファイル: 51.2KB)
サービス提供体制強化加算
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 48.5KB)
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDFファイル: 49.5KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (Excelファイル: 90.0KB)
サービス提供体制強化加算算定表 (PDFファイル: 138.7KB)
介護給付費の割引
別紙5 介護給付費の割引 (Excelファイル: 17.0KB)
別紙5 介護給付費の割引 (PDFファイル: 34.4KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 長寿施設課
〒520-8575 市役所本館3階
電話番号:077-528-2738
ファックス番号:077-524-4700
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更新日:2023年12月11日