介護保険 認定調査関係書類（事業者向け）
訪問調査員報告書
大津市で要介護（要支援）認定にかかる訪問調査に携わっていただく調査員を登録するための報告書です。
お知らせ
- 平成28年度より、大津市内の事業所のみ提出していただくこととしました。
- 市外事業所は提出不要ですが、初めて大津市の調査をしていただく際、調査回答書類に介護支援専門員証の写しを添付してください。
- 市内居宅介護支援事業所は写真付カード型、市内介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設は写真なしカード型を発行いたします。
- 市内事業所の方で初めて大津市の調査員となる場合は、大津市主催の研修受講が必要ですので、お問い合わせください。
添付書類
- 介護支援専門員証の写し（大津市で初めて調査をされる方のみ）
- タテ3センチメートル×ヨコ2センチメートルの顔写真（居宅介護支援事業所様のみ）
注：写真の裏に氏名、事業所名を必ず記入してください。
お願い
- 年度途中の異動や新規採用等で増員があった場合は、その都度、報告書を提出してください。
- 大津市内の居宅介護支援事業所様の調査員証には有効期限は記載いたしませんので、異動やご退職時に必ずご返却ください。
訪問調査員報告書（記入例） (PDFファイル: 59.9KB)
調査票（概況調査、特記事項）ワードフォーマット
調査票（概況調査欄、特記事項欄）を、ワードで記入するためのフォーマットです。
特記事項様式は大津市が印刷した原紙しか使用できないため、ホームページに様式のダウンロード版は掲載しておりません。
注意点
- 明朝もしくは丸ゴシック体、9ポイント以上の字の大きさで入力してください。（ゴシック体、ポップ体は使用しないでください。）
- プリンタに大津市送付の様式原紙をセットして、このフォーマットに入力した概況調査、特記事項を印刷してください。
- 印刷位置を様式に合わせて作成してありますが、お使いのプリンタによって位置ずれが起こる場合がありますので、微調整をして使用してください。
- 印刷向きについてもプリンタによって異なります。白紙でテスト印刷をする等、向きを確認してください。
- 特記事項ワードフォーマット（1枚目）について、グリッド線が表示されていない場合は、「表ツール」⇒「レイアウト」⇒「グリッド線の表示」を選択して、ご利用ください。
- 詳しくは、「認定調査票 記入にかかる注意事項」をご覧ください。
ダウンロード
特記事項ワードフォーマット（1枚目） (Wordファイル: 34.0KB)
特記事項ワードフォーマット（2枚目以降） (Wordファイル: 24.0KB)
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 介護保険課 認定審査係
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号：077-528-2753
ファックス番号：077-526-8382
介護保険課にメールを送る
更新日：2021年04月23日