大津市妊産婦健康診査等費用払い戻し（自己負担分）について
制度について
大津市では、妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚検査（以下「健康診査等」という。）（注1）について自己負担した費用のうち、次の1～3に該当する費用（注2、注3）について、申請に基づき償還払い（払い戻し）を行っています。
- 妊婦健康診査（基本健診・各種検査）のうち、大津市が対象と定める検査等の項目（注3）について、受診券の補助上限金額を超えて自己負担した費用
- 妊婦健康診査（基本健診）について、14回（多胎妊婦の方は19回）を超えて受診した際に自己負担した費用
- 受診券を使用せずに妊婦健康診査（基本健診・各種検査）・産婦健康診査・新生児聴覚検査を受診した際に自己負担した費用
注1：令和6年4月1日以降に受診した健康診査等に限ります。ただし、産婦健康診査については、令和6年4月1日以降に出産された場合に限ります。
注2：原則として、妊産婦（新生児聴覚検査については新生児の保護者）が大津市に住民登録がある期間中に受診した健康診査等に限ります。大津市外に転出した方であっても、大津市に住民登録がある期間中に受診した健康診査等については、償還払いの申請をすることができます。
注3：対象となる費用は、大津市が対象と定めて受診券に記載している検査等の項目に係る費用に限ります。詳しくは、下記よりダウンロードできる制度の御案内を御覧ください。
注4：産婦健康診査・新生児聴覚検査については、受診券を使用せずに受診した場合に、受診券の上限額までを限度とした償還払いのみを行っております（産婦健康診査：各回上限5,000円、新生児聴覚検査：上限3,000円）。
申請方法に御注意ください
申請の時期や申請期限は、健康診査等を受診した医療機関等の所在地が滋賀県内・県外のいずれであったかにより異なります。県内の医療機関等のみで受診された方は下記の「県内医療機関等のみで受診された方」を、一度でも県外の医療機関等で受診された方は下記の「県外医療機関等で受診された方」を御覧ください。
県内医療機関等のみで受診された方
申請の流れ・申請可能期間
- 申請は、原則として一度の妊娠・出生について1回に限り行うことができます。そのため、妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚検査について、受診する予定のものをすべて終えられてから御申請ください。
- 県内の医療機関等のみで受診された方の場合、申請期間は妊娠期間終了日（出生日）から、その日が属する月の6か月後の月の末日までです。
申請に必要なもの
申請に使用する様式は、母子保健課窓口にあります。また、下記からダウンロードすることができます。
- 大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第3号）
- 母子健康手帳の表紙のコピー
- 母子健康手帳のうち健康診査等の結果が記されているページのコピー
- 振込先の通帳のコピー等（振込先口座の情報が確認できるもの）
- 健康診査等の内容及び費用を負担したことを証明する書類（領収書・診療明細書の原本（注5）、または大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第15号）（注6））
- 【受診券を使用しなかった分の申請をする場合】未使用の受診券
このほか、下記に該当する場合にはそれぞれに記載した書類が必要です。
- 【妊産婦本人（新生児聴覚検査については申請者となる保護者本人）以外の方が口座名義人である金融機関口座への振込みを希望する場合】委任状
- 【やむを得ない事情により申請期限を過ぎてから申請する場合（注7）】遅延理由申出書
- 【新生児聴覚検査について、新生児の父母以外の方が保護者として申請する場合】新生児の保護者であることを証明する書類（注8）
注5：原本は原則返却しませんので、必要な場合はコピーを取った上で、原本を御提出ください。
注6：大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第15号）の作成に文書料がかかる場合であっても、その費用は助成対象外です。
注7：やむを得ない事情とは、長期間の入院や災害等による避難等のことを指します。単に申請が遅れた場合や医療機関等に証明書類を作成してもらうのに時間を要した場合等は、原則として償還払いを受けることはできません。
注8：状況により必要書類が異なりますので、申請をする前に下記お問い合わせ先に御連絡ください。
県外医療機関等で受診された方
申請の流れ・申請可能期間
- 県外の医療機関等を一度でも受診された方の場合、原則として、この申請の前に滋賀県健康づくり財団への請求をする必要があります。滋賀県健康づくり財団への請求方法については、詳しくは「妊娠したら『母子健康手帳』の交付を受けましょう」のページ中、「県外医療機関での受診について」を御覧ください。
- 申請は、原則として一度の妊娠・出生について1回に限り行うことができます。そのため、妊婦健康診査・産婦健康診査・新生児聴覚検査について、受診する予定のものをすべて終えられてから御申請ください。
- 県外の医療機関等を一度でも受診された方の場合、滋賀県健康づくり財団に御請求された内容を基に、大津市から申請方法等の御案内通知をお送りします。その通知が届いてから、県内医療機関等・県外医療機関等で受診した健康診査等について、受診券超過分等の償還払いを申請する内容をまとめて御申請ください。
- 申請期間は、大津市からの御案内通知が届いた日から、その日が属する月の6か月後の月の末日までです。
申請に必要なもの
申請に使用する様式は、母子保健課窓口にあります。また、下記からダウンロードすることができます。
- 大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第3号）
- 母子健康手帳の表紙のコピー
- 母子健康手帳のうち健康診査等の結果が記されているページのコピー
- 振込先の通帳のコピー等（振込先口座の情報が確認できるもの）
- 県外の医療機関等で受診した健康診査等の内容及び費用を負担したことを証明する書類（注9）
- 【県内の医療機関等で健康診査等を受診している場合】県内の医療機関等で受診した健康診査等の内容及び費用を負担したことを証明する書類（領収書・診療明細書の原本（注10）、または大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第15号）（注11））
- 【受診券を使用しなかった分の申請をする場合】未使用の受診券
このほか、下記に該当する場合にはそれぞれに記載した書類が必要です。
- 【妊産婦本人（新生児聴覚検査については申請者となる保護者本人）以外の方が口座名義人である金融機関口座への振込みを希望する場合】委任状
- 【やむを得ない事情により申請期限を過ぎてから申請する場合（注12）】遅延理由申出書
- 【新生児聴覚検査について、新生児の父母以外の方が保護者として申請する場合】新生児の保護者であることを証明する書類（注13）
注9：申請する健康診査等のそれぞれについて証明書類が必要ですが、滋賀県健康づくり財団への請求の際に御提出いただいた書類は、大津市が管理しています。そのため、滋賀県健康づくり財団に提出された書類によって健康診査等の内容及び費用が証明されている分については、原則として新たに証明書類を準備する必要はありません。滋賀県健康づくり財団に御提出いただいた書類で健康診査等の内容及び費用を負担したことが証明されていない健康診査等については、【県内の医療機関等で健康診査等を受診している場合】と同様の書類による証明が必要です。
注10：原本は原則返却しませんので、必要な場合はコピーを取った上で、原本を御提出ください。
注11：大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第15号）の作成に文書料がかかる場合であっても、その費用は助成対象外です。
注12：やむを得ない事情とは、長期間の入院や災害等による避難等のことを指します。単に申請が遅れた場合や医療機関等に証明書類を作成してもらうのに時間を要した場合等は、原則として償還払いを受けることはできません。
注13：状況により必要書類が異なりますので、申請をする前に下記お問い合わせ先に御連絡ください。
申請方法・申請先
申請書類をすべてそろえて、下記申請先（大津市保健所母子保健課）の窓口（注14）または郵送（注15）で申請してください。
なお、申請期限が土・日・祝日に当たる場合は、窓口での受付はその前の最後の開庁日、郵送の場合は申請期限当日の消印有効です。
注14：各すこやか相談所では受付しておりません。
注15：郵送の場合、差出・配達の記録が残る簡易書留や特定記録郵便などの御利用を強くお勧めします。
（申請先・お問い合わせ先）
〒520－0047 大津市浜大津四丁目1番1号 明日都浜大津2階
大津市保健所母子保健課 妊産婦健診等償還払担当
電話：077－511－9182
申請後の流れ
御申請の後、大津市から償還払決定通知書又は償還払棄却決定通知書を送付します。
償還払いが決定した場合は、決定通知からおおむね1か月後に、申請書兼請求書に記載いただいた口座に決定金額を振り込みます。
ダウンロード
大津市妊産婦健康診査等費用払い戻し（自己負担分）の御案内（県内医療機関等のみで受診された方用） (PDFファイル: 423.2KB)
大津市妊産婦健康診査等費用払い戻し（自己負担分）の御案内（県外医療機関等で受診された方用） (PDFファイル: 472.5KB)
大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第3号） (PDFファイル: 78.9KB)
大津市妊産婦健康診査等費用申請書兼請求書（自己負担金償還払用）（様式第3号）記入例 (PDFファイル: 272.2KB)
大津市妊産婦健康診査等実施報告書（自己負担金償還払用）（様式第15号） (PDFファイル: 278.2KB)
関連リンク
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部保健所 母子保健課
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1-1 明日都浜大津2階
電話番号：077-511-9182
ファックス番号：077-523-1110
母子保健課にメールを送る
更新日：2024年04月18日