小児慢性特定疾病医療費助成制度の申請等様式一覧
申請書類について
小児慢性特定疾病医療費助成制度の各種申請に係る様式及び記入例を掲載しております。
申請に必要な様式を印刷して御使用いただくことができます。
新規申請手続きに必要な様式
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号) (PDFファイル: 208.6KB)
以下は該当の場合のみ使用します。
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書(様式第4号) (PDFファイル: 121.4KB)
人工呼吸器等装着者申請時添付書類 【主治医が記入】 (PDFファイル: 150.6KB)
各種変更手続きに必要な様式
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書(様式第4号) (PDFファイル: 121.4KB)
小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届出書(様式第6号) (PDFファイル: 100.6KB)
小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書(様式第12号) (PDFファイル: 212.6KB)
その他の手続きの様式
償還払い
小児慢性特定疾病医療費請求書(様式第2号) (PDFファイル: 94.7KB)
小児慢性特定疾病医療費証明書(様式第3号)【医療機関が記入】 (PDFファイル: 100.6KB)
再交付
小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(様式第11号) (PDFファイル: 71.6KB)
各様式の記入例
【記入例】様式第1号 医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 410.9KB)
【記入例】様式第2号(医療費請求書) (PDFファイル: 135.6KB)
【記入例】様式第4号 重症患者認定申請書(重症患者、高額かつ長期) (PDFファイル: 267.8KB)
【記入例】様式第6号(健康保険変更) (PDFファイル: 165.2KB)
【記入例】様式第6号(住所変更) (PDFファイル: 131.9KB)
【記入例】様式第11号(再交付) (PDFファイル: 101.9KB)
【記入例】様式第12号(受診医療機関追加等) (PDFファイル: 258.8KB)
【記入例】様式第12号(重症患者申請) (PDFファイル: 255.6KB)
【記入例】様式第12号(高額かつ長期) (PDFファイル: 255.2KB)
【記入例】様式第12号(人工呼吸器等) (PDFファイル: 255.5KB)
【記入例】様式第12号(病名変更等) (PDFファイル: 244.8KB)
関連リンク
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健康保険部保健所 母子保健課
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1-1 明日都浜大津2階
電話番号:077-511-9182
ファックス番号:077-523-1110
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更新日:2023年10月01日