介護保険　介護給付費算定に係る体制等届出様式

届出書の提出について

新たに指定を受ける場合、および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合、変更の届出が必要です。

「介護給付費算定連絡先」「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」と、必要な添付書類（サービス・加算の種類により内容が異なります）を提出してください。

同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。

注：「地域密着型サービス（地域密着型通所介護を含む）」及び「介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）」については、様式が異なります。次のリンク先からダウンロードしてご利用ください。

【地域密着型サービス用】介護給付費算定に係る体制等届出様式

【介護予防相当サービス（介護予防・日常生活支援総合事業）】介護給付費算定に係る体制等届出様式