後期高齢者医療制度 申請書類等のダウンロード
窓口負担割合の判定
入院や高額な外来受診時の負担額の減額
現役並み所得者
住民税非課税世帯
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 135.0KB)
特定疾病
特定疾病療養に関する医師の意見書 (PDFファイル: 71.0KB)
保険料の納付方法の変更手続き
納付方法を年金天引きから口座振替へ変更する場合
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(特別徴収から普通徴収) (PDFファイル: 36.4KB)
納付方法を口座振替から年金天引きへ戻す場合
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(普通徴収から特別徴収) (PDFファイル: 93.4KB)
障害認定を受ける・障害認定を撤回
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 (PDFファイル: 109.9KB)
被保険者証等の再交付
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 132.3KB)
後期高齢者医療制度にかかる通知等の送付先変更
負担が高額になった
医療費を全額負担した
療養費支給申請書(一般用) (PDFファイル: 202.4KB)
海外療養費の場合、下記の様式も利用ください
診療内容明細書(Form A) (PDFファイル: 46.4KB)
領収明細書(Form B) (PDFファイル: 11.8KB)
入院時食事代の返金
食事(生活)療養差額支給申請書 (PDFファイル: 188.5KB)
葬祭をおこなった
交通事故にあった
第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 107.8KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 111.5KB)
医療と介護の負担軽減
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDFファイル: 309.8KB)
住所地特例対象施設へ転出される場合
住所地特例適用(変更・終了)に関する届書 (PDFファイル: 118.4KB)
添付書面
必要に応じて提出が必要な書類
委任状(高額介護合算用) (PDFファイル: 82.9KB)
申立書・誓約書(高額介護合算用) (PDFファイル: 38.2KB)
申請書様式は下記ページからもダウンロードできます
この記事に関する
お問い合わせ先
健康保険部 保険年金課 高齢者医療係
〒520-8575 市役所本館1階
電話番号:077-528-2687
ファックス番号:077-525-8887
保険年金課にメールを送る
更新日:2022年11月16日