介護保険　居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

内容

介護保険の要支援・要介護認定を受けた方が福祉用具(ポータブルトイレ・自動排泄処理装置の交換可能部品・入浴補助用具・簡易浴槽・移動用リフトの吊り具の部分・排泄予測支援機器・スロープ・歩行器・歩行補助つえ)を購入したときの申請

申請に必要なもの

(1)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給事前承認申請をされた場合と、(2)事前申請をせず福祉用具を購入された場合と異なります。

(1)事前に申請をした場合

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
購入費総額の1割、2割または3割分(端数切り上げ)の領収書
請求書・代理受領委任状(市の様式)

(2)事前に申請をしていない場合

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
福祉用具購入の必要性に係る所見書
福祉用具購入の理由書（様式自由）
購入された福祉用具のパンフレット等概要が分かる書類
購入費全額の領収書

申請

申請書の申請者欄は、ご本人もしくはご家族です。申請手続きについてはケアマネジャーまたは地域包括支援センターにご相談ください。

受付窓口

介護保険課(市役所本館2階)

注意

指定介護保険事業所で購入しないと保険給付の対象になりませんので、事前にご確認ください。

介護保険の給付(総額の9割、8割または7割分)の方法には2通りあり、(1)事前申請をして頂き、利用者負担(1割、2割または3割)分のみ利用者の方が支払い、支給申請をして頂いた後、介護保険の給付(9割、8割または7割分)は購入業者に大津市が直接支払う「現物給付」、(2)いったん利用者の方が全額10割分支払い、その後支給申請をして頂き、大津市が利用者の方に介護保険の給付(9割、8割または7割分)を支払う「償還払」があります。

要支援・要介護認定を受けられた後は、事前に申請を頂く「現物給付」で、要支援・要介護認定の申請をして頂き要支援・要介護認定の決定までの間でかつ緊急の場合は、「償還払」で申請して頂くこととしています。

申請書に必要なものとしての「福祉用具購入の必要性に係る所見書」、「福祉用具購入の理由書」はケアマネジャーが作成することとしております。

申請に関しては、ケアプランを作成しているケアマネジャーがいらっしゃる場合、ケアマネジャーにご相談ください。

また、要支援・要介護認定を受けている方でも、他の介護保険のサービスをうけず、ケアマネジャーと契約をされていない方は、市内にある最寄りの地域包括支援センターにご相談ください。

ダウンロード

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 67.0KB)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 154.0KB)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費請求書・代理受領委任状 (Wordファイル: 30.0KB)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費請求書・代理受領委任状 (PDFファイル: 80.8KB)

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部介護保険課給付係
〒520-8575 市役所本館2階
電話番号：077-528-2918
ファックス番号：077-526-8382

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