介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書

介護保険のサービスを利用するために必要となる、要介護・要支援認定の申請をする際に提出していただく申請用紙です。以下よりダウンロードしてお使いください。

注：令和8年4月1日申請以降の申請については最新の様式を使用していただきますようお願いいたします。

該当される申請区分にチェックを入れてご利用ください。

• 新規申請：介護保険の認定を初めて受けられる方。
• 更新申請：現在お持ちの認定の更新を希望される方。

注：更新申請は有効期間終了日の60日前から申請することができます。

• 区分変更申請：お身体の状態が変わられ、現在お持ちの認定の見直しを希望される方。
• 転入継続：大津市転入時に、他市町村で受けておられた認定の引継ぎを希望される方。

訪問調査時に参考にする資料です。介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書を提出される際に、添付してください。

• 各申請書はA4の用紙をお使いの上、両面印刷でダウンロードし、ご記入ください。
• 40歳以上65歳未満の方（ 第2号被保険者 ）が申請しようとする場合、医療保険に加入しており、16種類の特定疾病が原因で要介護・要支援状態となったことが必要です。

大津市役所　本館2階　介護保険課
お近くの支所又はあんしん長寿相談所